Beschreibung
Hierbei handelt es sich um ein steifes oder bewegungseingeschränktes (Hallux limitus) Großzehengrundgelenk. Ursächlich kann eine unfallbedingte Schädigung des Gelenkes sein, eine Osteochondrosis dissecans, eine ungünstige Biomechanik des Gelenkes mit langem oder hochstehenden Mittelfußköpfchen, langem Großzeh und einer ererbten Neigung zum Gelenkverschleiß (Arthrose), sowie eine Stoffwechselstörung (
Gicht).
Operationsverfahren
Knochenwulstentfernung (Cheilektomie):
bei Arthrose mittleren Grades; Der überschüssige
Knochen wird entfernt, evtl. mit Absägen von Gelenkanteilen. Das Großzehengrundgelenk soll so rasch wie möglich voll belastet und bewegt werden. Tennisschuhe mit flexibler Sohle können nach wenigen Tagen wieder getragen werden. Die Arbeitsfähigkeit ist nach 1- 4 Wochen wiederhergestellt.
Arthroplastik (Brandes modifiziert):
bei starker Fehlstellung , hohem Lebensalter, Arthrose; Das Gelenk wird auf der einen Seite zusammen mit einem Drittel des Schaftes weggenommen. Ein Kapsellappen wird eingenäht. Die Belastung ist sofort nach der Operation möglich. Der Großzeh wird nach ein paar Tagen wieder so intensiv und so weit wie möglich bewegt. Zunächst sollte ein Verbandsschuh, doch so bald wie möglich Tennisschuhe getragen werden. Waschen des
Fußes ist nach 14 Tagen möglich.
Nachteile: gewisse Verkürzung des Großzehs geht mit der Operation einher. Mittelfußschmerzen sind im Langzeitverlauf bekannt (ca 20 %).
Temporärer Spacer:
Eine spezielle Metallscheibe wird eingesetzt, nachdem das Gelenk in gleicher Weise wie bei der Cheilektomie operiert worden ist. Zusätzlich wird die Gelenkfläche der Großzehe abgeschrägt, jedoch unter Erhaltung der Sehnenansätze des Großzehenbeugers. Der arthrotische Knochen wird angefräst und angebohrt, damit sich neuer Ersatzknorpel bilden kann. Der Patient kann am Tag der Operation wieder belasten und soll sofort bewegen. Der Spacer wird nach 9-12 Monaten wieder entfernt. Dieses ist die zur Zeit beste Mögllichkeit das arthrotische Gelenk zu rekonstruieren.
Künstliches Gelenk des Großzehengrundgelenkes (Totalendoprothese, TEP):
bei starker Arthrose ab ca. 50 -60 Jahren; Belasten und Bewegen des Gelenkes am Tag nach der Operation.
Risiko: Lockerung - in diesem Fall Umwandlung in Brandes oder Arthrodese.
Vorteil: Gute Kosmetik und Funktion.
Versteifung des Großzehengrundgelenkes (Arthrodese):
bei schmerzhafter Arthrose im Gelenk.
Vorteil: Sehr gute Belastungsfähigkeit des Fußes, geeignet für viele Sportler, und Patienten mit hoher körperlicher Belastung, bei schweren Fehlstellungen, bei Versagen anderer Methoden. Das Großzehenendgelenk bleibt in seiner Beweglichkeit erhalten und kompensiert einen Teil der fehlenden Großzehengrundgelenksbeweglichkeit.
Osteotomien bei geringer Arthrose (Waterman, Green, Weil):
Verschiedene Formen der stellungsverändernen gelenkerhaltenden Knochenkorrekturen kommen in Frage. Frühe freie Bewegung soll so rasch wie möglich erfolgen. Belastung sofort im Verbandsschuh für 6 Wochen.
Risiko: Einsteifung des Gelenkes, Fortschreiten der Arthrose.
Vorteil: das Gelenk bleibt erhalten und kann evtl. dauerhaft gerettet werden.
Gradeinteilung des Hallux rigidus
Ein therapiebezogenes 3-Stufen Schema empfielt sich:
Grad I:
Beweglichkeitseinschränkung und Schmerz ohne nennenswerte Knorpelschäden.
Therapie:
Bei alten Menschen konservativ.
Bei jungen Menschen kann versucht werden, durch Entfehrnung von entzündlicher Gelenkinnenhaut und Knorpelläppchen offen oder mittels arthroskopischer Technik eine Beschwerdebesserung zu erzielen.
Grad II:
Schadhafter Knorpel
Therapie:
Die Cheilektonomie (s.o.) kann mit einer teilweisen Entfernung der entzündlichen Gelenkinnenhaut ergänzt werden. Eine Knochenkeilentnahme an der Fußrückenseite des Großzehens verbessert die eingeschränkte Überstreckung der Großzehe beim Abrollen. Die Biomechanik des Gelenkes kann durch die gelenkerhaltende Verkürzung der Großzehen, das bodenwärts und und verkürzende Versetzen des Mittelfußköpfchens, verbessert werden.
Grad III:
Zerstörter Gelenkknorpel, starke Gelenksverformung, weitgehende Einsteifung; Therapie:
Arthroplastik (nach Keller-Brandes): s.o. Nur bei sehr alten Menschen, deren Hauptproblem der Schuhdruck ist.
Arthrodese: s.o. Bei fehlgeschlagenen funktionsverbessernden Operationen.
Temporäre Spacer: s.o. Stellen derzeit die Alternative zu den oben genannten Operationstechniken dar.
Totalendoprothesen: s.o. Sind eine gute Alternative ab dem 60. Lebensjahr.
Spezielle Probleme
Grundsätzlich sind wie bei jeder Operation möglich: Nachblutung, Infekt, Nervenläsion, Heilungsstörungen des Knochens und der Weichteile. Denkbar ist das Auftreten einer
Thrombose. Bei frühem Bewegen und sofortiger Aufnahme der Vollbelastung ist diese aber sehr unwahrscheinlich. Bei allen Operationen an der unteren Extremität wird grundsätzlich eine
Thromboseprophylaxe durchgeführt.
Die bleibende schmerzhafte Bewegungseinschränkung des Gelenkes ist das vorrangige Problem bei allen die Beweglichkeit des Gelenkes erhaltenden Verfahren. Bei der Versteifung kann es zur verzögerten Heilung oder Falschgelenkbildung kommen. Das künstliche Gelenk kann durch frühzeitige Lockerung oder später bei Verschleiß schmerzhaft sein.
Prognose
Die Arthrodese erfordert die Ruhigstellung im Gips oder einen enlastenden Schuh. Die anderen Verfahren erlauben eine Nachbehandlung mit einem Schuh mit steifer Sohle, in dem der
Fuß nach der Operation voll belastet werden kann. Cheilektonomie, Operation nach Brandes , temporärer Spacer und TEP ermöglichen die frühe Vollbelastung im Normalschuh. Im Übrigen gelten die üblichen Feststellungen bei Fußoperationen. Grundsätzlich gilt für alle Stadien des Hallux rigidus, daß bei keinem Operationsverfahren dauerhaft eine uneingeschränkte Gelenkfunktion zu garantieren ist.
