Allergien

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Ursachen

Symptome

Diagnose

Therapie

AllergienIm Jahr 1906 wurde von einem Kinderarzt aus Wien der Begriff Allergie wie folgt definiert:

„Allergie ist eine veränderte Fähigkeit des Körpers, auf fremde Substanzen zu reagieren.“

Einbezogen sind hierbei eine verstärkte Reaktion des Immunsystems aber auch verminderte oder gar fehlende Reaktionen. Aus heutiger medizinischer Sicht stellen Allergien überschießende Reaktionen des Immunsystems gegen gewisse Stoffe aus der Umwelt dar. Im Normalfall reagiert der menschliche Körper indem Antikörper gebildet und aktiviert werden, um beispielsweise das Eindringen von Krankheitserregern zu verhindern. Reagiert das Immunsystem aber auf eigentlich harmlose Substanzen, die keine Gefahr für unsere Gesundheit darstellen, liegt eine Allergie vor.

Einstellung & Ursachen

In den letzten Jahren ist die Anzahl von Allergikern in Deutschland mit 24 bis 32 Millionen rasant angestiegen. Jedoch ist dies nicht allen bewusst, so dass nur etwa ein Viertel in Behandlung ist. Grundsätzlich kann jede Substanz aus der Umwelt eine allergische Reaktion auslösen. Bei den verursachenden Allergenen kann es sich sowohl um Chemikalien, Tiere, Tierprodukte als auch Pflanzen handeln. Eine Allergieneigung ist in der Regel zwar vererbbar. Jedoch kann aber im Prinzip jede Person zum Allergiker werden.Für die Einteilung von Allergien werden diese in verschiedene Allergieformen unterteilt. Diese wiederum hängen vom jeweiligen Aufnahmeweg ab.

  1. Inhalationsallergie: Allergene, wie Pollen, Tierhaare, Schimmelpilze oder Hausstaub gelangen durch Einatmen in den Körper.
  2. Nahrungsmittelallergie: Die entsprechenden Allergene werden durch den Verzehr gewisser Nahrungsmittel aufgenommen. Zum Beispiel Äpfel, Nüsse, Milchprodukte
  3. Arzneimittelallergie: Der Körper reagiert auf bestimmte Arzneimittel, wobei die Darreichungsform unerheblich ist
  4. Insektenallergie: Nach einem Biss oder Stich durch ein Insekt treten allergische Reaktionen auf.
  5. Kontaktallergie: Durch Hautkontakt entsprechender Allergene wie Kosmetika oder Nickel wird eine überschießende Reaktion des Körpers ausgelöst.

Zudem werden Allergien nach den Reaktionen des Immunsystems in Typ eins bis Typ vier eingeteilt.

Typ 1 – Soforttyp
Typ 2 – Zytotoxischer
Typ 3 – Immunkomplextyp
Typ 4 – Spättyp

Symptome

allergien

Allergiesymptome dauern solange an, wie der allergieauslösende Stoff im Körper vorhanden ist. Allergische Reaktionen können prinzipiell zu lokalen aber auch zu allgemeinen Beschwerden führen. Erstere äußern sich örtlich begrenzt an der Kontaktstelle, so zum Beispiel:

  • Augen: Lichtempfindlichkeit, tränende oder juckende Augen
  • Haut: Ausschläge, Nesselsucht, Juckreiz, Quaddelbildung
  • Magen-Darm-Trakt: Erbrechen, Durchfall
  • Atemwege: Niesen, Atemnot

Die allgemeinen Beschwerden einer allergischen Reaktion können im gesamten Organismus auftreten. Besonders betroffen ist das Herz-Kreislauf-System.

Allergien sind Hypersensitivitätsreaktionen, also Überreaktionen des Immunsystems auf Substanzen, die bei der Mehrheit der Bevölkerung keine Reaktion hervorrufen. Die Hypersensitivitätsreaktionen wurden erstmals von Gell und Coombs beschrieben und werden in vier Gruppen von I bis IV eingeteilt. Diese Klassifikation basiert bis zu einem gewissen Grad darauf, welcher Anteil des Immunsystems aktiviert wird und wie lange es von der Reizung bis zum Auftreten der Reaktion dauert.

Die zwei Arten der Hypersensibilität, die im Allgemeinen als „Allergie“ bezeichnet werden, sind der Typ I (Sofort-Reaktion), bei dem die Antigene (Allergene, fremde Stoffe) sich mit spezifischen IgE- (Immunglobulin E) Antikörpern verbinden und dadurch normalerweise innerhalb von Minuten lokale oder bisweilen sogar systemische Reaktionen auslösen, sowie der Typ IV (verzögerte Hypersensibilität), bei dem durch eine Wechselwirkung des Antigens mit spezifischen sensitivierten T-Lymphozyten anstatt Antikörpern eine Abwehrreaktion ausgelöst wird.

Typ I Hypersensibilitäten betreffen vor allem den Respirations- und Gastrointestinaltrakt sowie die Haut. Meist treten sie bei Patienten mit einer genetischen Prädisposition zu Allergien auf (die Patienten, deren Eltern an Allergien leiden, haben also ein erhöhtes Risiko selbst welche zu entwickeln, allerdings nicht unbedingt gegenüber derselben Substanz). Wird eine prädisponierte Person das erste Mal einem potentiellen Allergen ausgesetzt, so kommt es in der Regel zu keiner besonderen Reaktion; allerdings bildet sich in dieser Situation bereits ein spezifischer IgE-Antikörper, so daß die Personen gegenüber dem speziellen Allergen (z.B. Birkenpollen) somit „sensibilisiert“ werden.

Immunglobuline sind Proteine (Eiweiße), die vom Körper hergestellt und auf den Kampf gegen „Eindringlinge“ spezialisiert werden; als Eindringling wird jeder potentiell gefährliche Stoff angesehen. Als eine der fünf Klassen von Immunglobulinen, entwickelte sich IgE im Laufe der Evolution hauptsächlich zum Schutz des Körpers vor Parasiten, aber es versucht auch andere „Feinde“ zurückzuschlagen. Der Körper kann für jedes aufgenommene Allergen, auf das er stößt, eine spezielle Variante der IgE-Antikörper erstellen.

Diese gebildeten IgE-Antikörper lagern sich Gewebe hauptsächlich an Mastzellen (spezialisierte Gewebezellen) und im Blutstrom überwiegend an Basophile Granulozyten (einer Art der weißen Blutkörperchen) an. Dieser Vorgang legt den Grundstein für die Immunreaktion. Während folgenden Expositionen gegenüber dieses Allergens, erkennt der spezialisierte IgE-Antikörper den Eindringling, bindet an ihn und triggert die Freisetzung verschiedener Chemikalien (einschließlich Histamin), wodurch die Allergiesymptome ausgelöst werden, die egal wo das Allergen auch eingetreten sein mag, in Mund, Nase oder auf der Haut beginnen.

Auf der Haut führt eine Typ I Allergiereaktion zu Pusteln, Dermatitis und Juckreiz, wohingegen chronische Reizungen zu atopischer Dermatitis und Ekzemen führen können. Im Respirationstrakt (den Atmungsorganen) verursacht die akute allergische Reaktion Husten, eine Verstopfung der Nase, Niesen, einem Gefühl der Enge im Hals und, bei chronischer Reizung, Asthma. Ebenso kann sie zu geröteten, juckenden Augen führen. Akute allergische Reaktionen im Gastrointestinaltrakt (Verdauungstrakt) beginnen mit einem Kribbeln im Mund, Juckreiz, einem metallischen Geschmack, einem Anschwellen der Zunge und des Halses, gefolgt von Bauchschmerzen, Muskelspasmen (Krämpfen), Erbrechen und Diarrhöe (Durchfall) sowie bei Chronifizierung von einer Vielzahl von gastrointestinalen Problemen.

Jede schwere akute allergische Reaktion kann durch die sogenannte Anaphylaxie potentiell lebensbedrohlich sein; dabei handelt es sich um eine Multiorgan-Reaktion, die mit Erregungszuständen, einem Gefühl von „drohendem Unheil“, blasser Haut aufgrund eines niedrigen Blutdruckes und/oder Bewußtseinsverlust (Synkope) beginnt. Die Anaphylaxie kann ohne die rasche Gabe von Medikamenten z.B. Theophyllin, Kortison, Adrenalin tödlich verlaufen. Allergische Reaktionen des Typ I können in der Ausprägung des Schweregrads von einem zum anderen Mal schwanken, beim einen Mal zu Pusteln führen, beim nächsten Mal zur Anaphylaxie.

Typ I-Allergien können von nahezu allen Substanzen ausgelöst werden: Nahrungsmitteln, Pflanzen (Pollen, Getreide, Gräsern, etc.), Insektengiften, Tierhaaren (wie Hund oder Katze), Hausstaubmilben, Pilzsporen, Materialien im Berufsleben (wie zum Beispiel Latex) und Medikamenten (wie Penizillin). Es kann auch zu Kreuzreaktionen kommen, bei denen jemand, der zum Beispiel auf Beifuß allergisch ist, auch auf Melonen (Wassermelonen oder Cantaloupe) und Bananen reagiert. Zu den häufigsten nahrungsmittelbedingten Ursachen schwerer anaphylaktischer Reaktionen zählen Erdnüsse, Baumnüsse (wie Walnüsse) und Schalentiere.

Typ IV, also die verzögerten Hypersensibilitätsreaktionen, sind meist Hautreaktionen. Weitverbreitete Beispiele beinhalten Reaktionen auf Metall oder Schmuck. Diese Reaktionen treten auf, wenn ein Antigen mit speziellen T-Lymphozyten zusammentrifft. Die Lymphozytenschütten Entzündungsmediatoren (Stoffe, die Entzündungen vermitteln) und Giftstoffe aus, welche andere weiße Blutkörperchen an den Expositionsort anlocken, was dann wiederum zu einer Gewebsverletzung führt. Hierzu ist kein „Priming“, ein Vorbereiten des Immunsystems nötig; die Patienten können also bereits beim ersten Kontakt eine Typ IV-Reaktion entwickeln. Die Typ IV-Hypersensibilität ist gewöhnlich eine Reaktion (Rötung, Schwellung, Verhärtungen der Haut, Ausschlag, Dermatitis), die an der betroffenen Stelle nach Stunden oder Tagen auftritt.

Diagnose

Die Vielfalt der vorkommenden Allergene erschwert häufig eine Diagnose. Um das Allergen zu identifizieren müssen in der Regel vier Phasen durchlaufen werden, so dass eine Diagnose gestellt werden kann. Hierzu zählen die Anamnese, Hauttests, Laboruntersuchungen sowie Nachanamnese.

Labortests bei Allergien

Das diagnostische Verfahren zum Nachweis der Typ I-Hypersensibilitäten sollte immer mit einer gezielten Anamnese beginnen. Dabei erfolgt ein umsichtiges Erfragen der Symptomatik des Patienten, der Familienanamnese und der Krankenvorgeschichte des Patienten, einschließlich:

  • Alter bei Erkrankungsbeginn
  • saisonale Symptomatik
  • Symptomatik nach speziellemKontakt, z.B. mit mit Tieren, Heu, Staub
  • zeitliches Auftreten der Symptomatik, z.B. dauerhaft oder in bestimmten Umgebungen (zum Beispiel zu Hause oder am Arbeitsplatz)
  • Andere Umwelteinflüsse und Faktoren, die durch den Lebensstil bedingt werden, wie Verunreinigungen, Rauchen, Bewegung, Alkohol, Medikamente und Streß
  • Symptome, z.B. vorwiegend Juckreiz, Schnupfen, Asthma, Diarrhoe

Umweltfaktoren können die Symptome verschlimmern und sollten in die Überlegungen miteinbezogen werden. Wurde die Liste einmal auf mögliche Allergene eingeschränkt, können sich spezifischere Untersuchungen anschließen.

Haut-Ritz- oder Kratztest (häufig als Pricktest bezeichnet)
Diese Untersuchungen werden in der Praxis des Allergologen oder Dermatologen (Hautarzt/ -ärztin) durchgeführt. Flüssigkeitstropfen von für den Einzelnen relevanten Allergenauszügen werden auf die Haut (oft des Rückens) aufgebracht und dann mit kleinen Nadeln durch Stechen oder Ritzen in die Haut eingebracht. Als positive Testreaktion wird eine kleine runde Erhebung von der Größe etwa eines Mückenstichs gewertet. Die Reaktionen sollten binnen 20 Minuten augenscheinlich werden. Der Pricktest wird oft zur Testung bei Allergenen aus der Luft, wie Pollen, Staub oder Schimmel verwendet. Weil aber auch bei diesem Test schwere allergische Reaktionen auftreten können, wird der Pricktest normalerweise nicht zur Untersuchung von Nahrungsmittelallergien eingesetzt.

Fällt der Hautpricktest negativ aus, liegt die Wahrscheinlichkeit, dass der Patient nicht an der untersuchten Allergie leidet, bei 95%. Positive Ergebnisse sind kritischer zu betrachten; nur etwa 50% der als positiv Getesteten leiden tatsächlich an einer Allergie gegenüber der untersuchten Substanz.

Vor dem Prick-Test darf der Patient über mehrere Tage hinweg nicht an relevanten Ekzemen leiden und keine Antihistaminika oder bestimmte Antidepressiva einnehmen. Der Test sollte von speziell ausgebildetem Personal durchgeführt werden. Falsch positive Ergebnisse können auch bei nicht allergischen Personen auftreten, wenn die Dosierung des Allergens nur hoch genug gewählt wird.

Intradermaler Hautallergietest
Hierzu werden Injektionen unter die Haut eingesetzt, die eine Blase bilden. Diese Tests werden zwar teils durchgeführt, werden aber nicht weithin anerkannt, da die Rate an falsch positiven Ergebnissen sehr hoch liegt.

Patch-Test
Der verzögerte Hauthypersensibilitätstest und der Patch-Test sind die einfachsten Methoden zur Abklärung von Typ IV Allergien. Ein Konzentrat des verdächtigten Allergens wird unter einem speziellen nicht absorbierenden Pflaster auf die Haut aufgebracht und für 48 Stunden belassen. Tritt früher Brennen oder Juckreiz auf, wird das Pflaster entfernt. Ein positives Testergebnis zeichnet sich durch eine Rötung mit begleitender Verhärtung und Schwellung der Haut sowie manchmal Blasenbildung aus. Einige Reaktionen treten nicht vor der Entfernung des Pflasters auf, weshalb die Teststellen auch nach 72 und 96 Stunden überprüft werden.

Test auf allergenspezifisches IgE
RAST (Radioallergosorbent), ELISA und einige andere Methoden stehen heutzutage als Laboruntersuchungen zur Verfügung, um nach Antikörpern zu suchen, die für das allergiespezifische IgE typisch sind. Diese einfache Untersuchung gehört zur den Standardverfahren in der Allergiediagnostik und der Verlaufskontrolle bei Desensibilisierung und zeigt sicher eine Allergie an, ohne ein Risiko von Hypersensitivitätsreaktionen wie die vorgenannten Hauttests aufzuweisen. Für manche Allergene ist der Test allerdings weniger r sensitiv als der Prick-Test. Auch bei diesen Allergenen wird die Bestimmung von IgE empfohlen, da sie leicht durchzuführen und auszuwerten ist und auch dann eingesetzt werden kann, wenn ein Prick-Test nicht durchgeführt werden kann oder schwere allergische Reaktionen zu erwarten sind. Für die allergenspezifische IgE-Testung muss eine Blutprobe entnommen werden und auf jedes verdächtigte Allergenuntersucht werden. Die Allergene können einzeln oder als Paket, wie zum Beispiel „Nahrungsmittel“, welches die häufigsten Allergene in Nahrungsmitteln bei Erwachsenen oder Kindern sind, oder regional typische Getreide- und Gräsermischungen, die die häufigsten durch die Luft übertragenen Allergene im Lebensraum des Patienten testet, untersucht werden.Individuelle Fragestellungen sind sehr spezifisch: Hummel gegen Honigbiene, Eiweiß gegen Dotter, gemeinen Spitzwegerich gegen westlichen. Der behandelnde Arzt unterstützt den Patienten bei der Auswahl der geeigneten Allergene; normalerweise wird der Patient nur auf wenige (4 oder weniger) Substanzen wirklich allergisch reagieren.

Fällt der spezifische IgE-Test negativ aus, besteht die berechtigte Annahme, daß der Proband auf die untersuchten Stoffe nicht allergisch reagiert, ein positives Resultat aber sollte auch immer mit Blick auf die Vorgeschichte des Patienten beurteilt werden. Die Betroffenen können sehr niedrige Spiegel aufweisen und trotzdem bei aktueller Exposition zu schweren Reaktionen neigen oder auch hohe Spiegel haben und nie eine Reaktion auf das Antigen zeigen. Manche Betroffene wachsen auch aus einer Nahrungsmittelallergie heraus, haben aber teils weiterhin über Jahre positive IgE-Resultate für dieses Nahrungsmittel.

Gesamt IgE
Gesamt-IgE wird  bestimmt, um nach einem fortwährenden Allergieprozeß zu suchen. Es stellt eine Blutuntersuchung dar, die die Anwesenheit von IgEnachweist, aber keine spezifischen Allergene erkennt. Auch andere Erkrankungen außer Allergien können einen Anstieg des Gesamt-IgE verursachen, wie z.B. Infektionen mit Parasiten,angeborene oder erworbene Immundefektsyndrome, bestimmte Tumoren oder akute graft-versus-host Reaktion nach Transplantation.

Orale Nahrungsmittelprovokation
Dies ist der „Goldstandard“ für die Diagnose von Nahrungsmittelallergien. Sie sind laborintensiv und erfordern eine enge medizinische Überwachung, da die Reaktionen teils schwerwiegend ablaufen können (bis hin zu lebensbedrohlichen Anaphylaxien). Nahrungsmittelprovokationen erfordern die Gabe kleiner Mengen unmarkierter potentieller Nahrungsallergene in Form von Kapseln oder intravenös und daraufhin eine engmaschige Beobachtung auf allergische Reaktionen. Negative Resultate werden durch erhöhte Konzentrationen in ‚Mahlzeitgröße‘ verifiziert.

Eliminierung
Eine andere Möglichkeit, Allergien auf Nahrungsmittel festzustellen, liegt darin, alle verdächtigen Nahrungsmittel aus der Ernährung zu streichen, und sie eines nach dem anderen wieder in den Ernährungsplan aufzunehmen, um das, welches die Probleme verursacht, herauszufiltern.

Weiterführende Untersuchungen, die nur bei bestimmten Fragestellungen zur Diagnosestellung eingesetzt werden:

  • Antikörper gegen Immunglobulin G4 (IgG4)
  • Provokation-Neutralisation
  • Zytotoxische Tests
  • Kinesiologie
  • Sublinguale Provokation
  • Neutralisationstests
  • Immunkomplexnachweis für bestimmte Nahrungsmittel
  • Dunkelfeldvideoanalyse des peripheren Blutes
  • Miniscribe Infrarotanalyse

Therapie

Zunächst ist es wichtig, dass die allergieauslösende Substanz möglichst gemieden wird. Eine medikamentöse Behandlung unterdrückt und mildert lediglich die Symptome. Zum Einsatz kommen insbesondere Antihistaminika, Kortison und antiallergische Augentropfen.Zudem werden häufig Hyposensibilisierung durchgeführt. Mittels dieser spezifischen Immuntherapie wird versucht, dass Immunsystem an die auslösende Substanz zu gewöhnen.

Prävention
Es gibt Anhaltspunkte dafür, dass Kinder, die gestillt wurden, weniger Typ I und IV-Hypersensibilitäten entwickeln. Auch glaubt man, dass eine zu abgeschottete und „hygienische“ Umgebung bei der steigenden Anzahl von Allergien eine Rolle spielt. Einige Studien konnten zeigen, dass Kinder die auf Bauernhöfen aufgewachsen sind, tendentiell weniger an Allergien zu leiden als jene, welche in einer allergenfreien Umgebung aufwuchsen.

Vermeidung und Beseitigung
Hat sich bereits eine Allergie entwickelt, ist der beste Weg darauf zu reagieren, weitere Expositionen gegenüber diesem Allergen weitest möglich zu vermeiden. Im Falle von Nahrungsmitteln bedeutet das eine lebenslange Vermeidung dieser Substanz in der Ernährung und Aufmerksamkeit bei der Suche nach versteckten Inhaltsstoffen in verarbeiteten Lebensmitteln und beim Essen im Restaurant. Zum Beispiel kann ein Spatel der zuerst Erdnußbutterkekse und dann Schokolodenkekse berührt hat, ausreichend Partikel weitertragen, um bei einem Erdnussallergiker eine Reaktion auszulösen.

Bei Insekten und Tieren ist die Vermeidung der beste Weg. Bei „fliegenden“ Pollen, wie regionalen Getreidearten oder Gräsern, kann es hilfreich sein, die Zeit,die man im Freien verbringt, einzuschränken; diese Maßnahme kann dem Problem aber nicht vorbeugen. Manche Betroffene versuchen auch in andere Gegenden umzuziehen, um bestimmten lokal auftretende Allergene zu entgehen; oft greift diese Maßnahme aber nur kurz oder gar nicht, da die Patienten häufig neue Allergien auf Pollen und Gräser der neuen Umgebung entwickeln.

Desensibilisierung (Immuntherapie, „allergy shots“)
Sie wird empfohlen, wenn das Allergen nicht vermieden werden kann und die Symptome beeinträchtigend sind. Diese Methode erfordert regelmäßige Injektionen mit steigenden Allergen-Dosen, die den Körper an das Allergen „akklimatisieren“ sollen. Die Verabreichungen vermindern die Menge an IgE-Antikörpern im Blut und drängen den Körper dazu, einen schützenden Antikörper herzustellen- ein weiteres Immunglobulin, das IgG. Da dieses plazentagängig ist, ist das IgG für die Sicherstellung der Immunität des Kindes vor der Geburt sehr wichtig. Die Immuntherapie kann auch Nebenwirkungen, wie Pusteln oder Ausschlag, hervorrufen und unter Umständen sogar zu einer Anaphylaxie führen. Die Desensibilisierung ist bei Patienten mit Heuschnupfen oder Insektengiftallergien besonders wirksam. Viele der Heuschnupfen-Patienten weisen eine signifikante Reuzierung ihrer Symptome innerhalb 12 Monaten auf und die Behandlung schlägt bei etwa 2/3 der Behandelten an. Die Behandlung sollte etwa über drei Jahre fortgeführt werden, bevor ein Behandlungsabbruch erwogen wird. Bei einigen Patienten kommt es langfristig zu einer Besserung der Symptomatik, während bei anderen eine Wiederkehr der Beschwerden festzustellen ist. Teilweise kommt es auch zum Allergenwechsel, dabei richtet sich die allergische Reaktion nach der Desensibilisierung nicht mehr gegen das ursprüngliche Allergen, sondern gegen ein neues Allergen. Die Immuntherapie wird nicht bei Lebensmittelallergien empfohlen.

Kurzzeitbehandlungen
Diese werden zur Linderung der akuten Beschwerden eingesetzt. Zum Beispiel werden bei Patienten mit Symptomen im Respirationstrakt unter anderem Antihistaminika, topische Steroide als Nasenspray und Mittel gegen eine Verstopfung der Nase eingesetzt.

Bei einer Anaphylaxie ist die Gabe von Epinephrin- (Adrenalin) Injektionen notwendig. Patienten, die mit schweren Immunreaktionen rechnen müssen, sollten zu jeder Zeit ein Notfallpaket bei sich tragen. Jeder, der in einer solchen Situation eine Reaktion zeigte und Epinephrin anwenden mußte, sollte anschließend einen Arzt konsultieren, da oft eine Anschlußbehandlung nötig wird.

Auf dieser Seite
Tests: Allergietests, IgE

Was wird nicht als Allergie bezeichnet?

Es gibt andere Reaktionen, die allergieähnliche Symptome auslösen können, aber nicht durch eine Aktivierung des Immunsystemshervorgerufen werden. Die Spannweite reicht von toxischen Reaktionen, die jeder, der dem betreffenden Stoff ausreichend ausgesetzt wurde, zeigt (wie Lebensmittelvergiftungen, verursacht durch bakteriellen Giftstoffe) bis hin zu genetischen Varianten, wie den Intoleranzen durch Enzymmängel (zum Beispiel die Unfähigkeit Milchzucker zu verdauen, was zu einer Laktoseintoleranz führt) und Sensibilitäten auf Stoffe wie Gluten (bei der Zöliakie). Ähnliche Symptome können auch bei Medikamenten wie Aspirin und Ampicillin, Nahrungsmittelfarbstoffen, MSG (Mononatriumglutamat- einem Geschmacksverstärker) und einigen psychologischen Auslösern auftreten. Auch wenn diese Erkrankungen und Auslöser unter Umständen durch einen Arzt abgeklärt werden sollten, sind sie keine Allergien und können nicht durch einen Allergietest nachgewiesen werden.

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