Plädoyer für einen kritischen, aber liberalen Umgang mit Opioiden

Einleitung

69% der Patienten denken bei anhaltenden Krebsschmerzen daran, Selbstmord zu begehen. Sie sehnen den Tod herbei, um ihren Höllenqualen zu entgehen. Dabei könnte durch eine adäquate Therapie fast immer eine Schmerzlinderung erreicht werden. Daß dies noch immer allzu oft nicht geschieht, liegt, so Prof. Dr. Michael Zenz aus Bochum, an tiefverwurzelten Ängsten und Vorurteilen, die endlich entkräftet werden sollten. Um eine rationale Schmerztherapie durchführen zu können, sollten vor allem folgende Mißverständnisse und Mythen ausgeräumt werden, die von der modernen Schmerzforschung überzeugend widerlegt worden sind.

Vorurteil: Toleranz

Muß nach wiederholter Gabe von Morphin die Dosis fortlaufend erhöht werden, um den gleichen therapeutischen Effekt zu erzielen? Im Gegenteil, so Zenz: Es gibt bei fachgerechter Opioid-Therapie keinerlei Hinweise auf eine Toleranzentwicklung. In den meisten Fällen bleibt die Dosis stabil, manchmal ist sogar eine Dosisreduktion möglich, ohne daß der Schmerz wieder auftritt.

Vorurteil: Leistungsabfall

Führen Opioide zu einer Minderung der Leistungsfähigkeit? Im Gegenteil: Wenn der Schmerz ausreichend nachläßt, erhöht sich die Leistungsfähigkeit der Patienten.

Vorurteil: Therapiepause

Noch immer findet sich die Ansicht, unter einer Morphintherapie müsse in bestimmten Abständen eine Pause gemacht werden. Dabei führen gerade Unregelmäßigkeiten im Applikationsmodus, die den Schmerz wieder und wieder zulassen, zu großen Problemen. Wenn der Patient immer wieder Schmerzen hat, statt auf einem gleichmäßigen Niveau der Schmerzlinderung zu bleiben, wird er durch den Arzt zum Abhängigen gemacht. Ein stetes Auf und Nieder an psychischer und körperlicher Wirkung führt zu einem Verlangen nach dem Medikament und damit letztlich zu Sucht.

Vorurteil: Sucht

Patienten süchtig zu machen. Wie schwer dieses Vorurteil abzubauen ist, zeigt eine Umfrage unter Apothekern in den USA aus dem Jahre 1995. 76% der Befragten waren der Ansicht, daß ein Patient, der zweimal täglich 150 mg retardiertes Morphinsulfat erhält, zwangsläufig süchtig werde. Eine solche Ansicht, so Zenz, „geht natürlich an dem Patienten nicht spurlos vorbei“. Dabei konnte bereits im Jahre 1980 eine im New England Journal of Medicin (NEJM) veröffentlichte Übersicht zeigen, daß unter 11.882 Patienten, die fachgerecht mit Opioiden behandelt wurden, nur insgesamt 4 Patienten eine dokumentierte psychische Abhängigkeit entwickelten. Das entspricht einer Rate von 0,03%! Zenz: „Bei richtigem Gebrauch ist dieses Medikament sehr ungefährlich und das Risiko einer Suchtentwicklung sehr gering. Man sollte sich einmal die entsprechenden Daten bei den Benzodiazepinen (Beruhigungsmittel) ansehen, die ja ungleich häufiger und sorgloser verordnet werden.“ Wichtigste Voraussetzung, daß es nicht zur Suchtentwicklung kommt: Es dürfen keine Pausen gemacht werden, in denen der Patient wieder Schmerzen bekommt und sich auf die nächste Analgetikagabe freuen muß. Die Gabe von Morphinen in retardierter Form vermindert das Suchtrisiko weiter, so Zenz, weil dadurch die Gefahren durch einen schnellen Aufbau und Abfall des therapeutischen Spiegels weitgehend minimiert werden.

Vorurteil: Atemdepression

Es ist bekannt, daß Opioide eine Atemdepression verursachen können. Erstaunlicherweise tolerieren Krebspatienten dieses Medikament jedoch selbst in hohen Dosen in der Regel ohne jedes Atmungsproblem. Offenbar ist der Schmerz ein potentes Stimulans des Atemzentrums. Zenz: „Morphin und Schmerz bilden ein Gleichgewicht, das man nicht stören darf“. Bereits 1981 schrieb G. Hanks, daß die Gefahr einer Atemdepression erst dann gegeben ist, wenn man einen Schmerz, den man durch Morphin gesenkt hat, zusätzlich mit anderen Mitteln behandelt. Schmerz, so Zenz, ist gewissermaßen das körperliche Gegengewicht einer Morphininduzierten Atemdepression. Für einen Patienten jedoch, der keinen oder einen zu schwachen Schmerz hat, oder einen, der nicht auf Morphin anspricht, besteht durchaus die Gefahr, atemdepressiv zu werden. Daraus folgt, so Zenz: „Morphin ist ein sicheres Medikament, wenn man es richtig indiziert gibt.“

Weitere Vorurteile

Auch andere Vorurteile sind nicht länger haltbar: So kann Morphin durchaus auch bei nichttumorbedingten Schmerzen ein sinnvolles Analgetikum sein, und auch „ehemalige“ Abhängige dürfen entgegen einer weitverbreiteten Meinung dieses Medikament erhalten. Immer sei eine regelmäßige Schmerztherapie besser als therapeutischer Polypragmatismus und therapeutisches Chaos. Was die Frage der Dosierung anbelangt, so betonte Zenz, daß es keine Standard- oder Höchstdosen gebe, vielmehr muß sich die Dosierung immer am Einzelfall ausrichten. Schließlich trifft es laut Zenz auch nicht zu, daß Morphin euphorisch mache, im Gegenteil sei bei chronischer Anwendung eher mit einer Depression (Dysphorie) zu rechnen.

Mißverständnisse erzeugen Mißmanagement

Und schließlich lautet noch ein „positives“ Vorurteil über Morphin: Die Versorgung der Schmerzpatienten in Deutschland ist gewährleistet. Die tatsächliche Situation sieht leider ganz anders aus: Nach einer Untersuchung in Zusammenarbeit mit dem Frankfurter IMS-Institut hat sich gezeigt, daß 98% aller Tumorpatienten in Deutschland innerhalb von 3 Jahren kein Opioidrezept bekommen. Was die Versorgung von aids-Patienten anbelangt, so ist die Situation hier noch dreimal schlimmer als bei den Krebspatienten, betonte Zenz. Es sei davon auszugehen, daß durch die Regelung, Opioide nur auf speziellen Rezepten zu verordnen, die Zurückhaltung der Ärzte gefördert werde. Die WHO schrieb 1996: Typischerweise senken Dreifach-Rezepte die Verordnung um 50% oder mehr. „Mißverständnisse erzeugen Mißmanagement“, resümierte Zenz. Vorurteile und Ängste gehen alle zulasten des Patienten, der sie bitter büßen muß. „Opioide existieren nicht, damit sie vorenthalten werden, sondern damit sie gegeben werden. Wir dürfen die Vorsicht nicht verlieren, denn dies könnte zu gefährlicher Ignoranz führen. Wir sollten der Opioidtherapie weiterhin kritisch und liberal gegenüberstehen.“