Opioidpflaster – Alternative zur oralen Form

Die transdermale Applikationsform – eine Alternative

Bei Patienten mit opioidsensiblen Schmerzen und stabilem Schmerzniveau ist die transdermale Applikationsform eine Alternative. Um dem Patienten die Therapie zu erleichtern, wurden in den letzten Jahren immer länger wirksame Opioide entwickelt.

Besonders gut ist die Akzeptanz des Fentanyl-Pflasters. Aus einem transdermalen therapeutischen System (TTS) wird das stark wirksame Opioid über 72 Stunden gleichmäßig in das Blut abgegeben. Beim Einsatz von transdermalem Fentanyl muss berücksichtigt werden:

• die langsame Anflutung des Wirkstoffes über 12 bis 24 Stunden. Daher sollte man bei starken Schmerzen die Dosis zunächst mit einem schnellanflutenden (nicht-retardierten) Opiat „titrieren“ um die therapeutische Dosis dann mit dem Pflaster zu erhalten.
• die langsame Abklingzeit von etwa 16 Stunden nach Entfernen des Pflasters stellt in der Regel keine Komplikation dar. Sollte z.B. aufgrund einer Atemdepression aufgrund erheblicher Überdosierung ein abruptes Absetzen der Substanz notwendig werden, kann man z.B. mittels eines Eisbeutels auf dem Pflaster eine weitere Wirkstoffaufnahme unterdrücken, ggf. kann man den Wirkstoff auch mit Naloxon antagonisieren (= unwirksam machen). Eine stationäre Einweisung aufgrund dieser wirklich seltenen Nebenwirkung ist nur in seltenen Ausnahmen notwendig!
• abhängig von der Tagesdosis variieren die Pflastergrößen von 10 bis 40 cm². Das benutzte Hautareal sollte im Idealfall für ein paar Tage nach Entfernung des Pflasters frei bleiben. Eine Dosisbegrenzung ergibt sich aus diesem Umstand nicht, zum einen ist es möglich mehrere Pflaster zu kleben, zum anderen lassen sich allein schon aufgrund der hohen Wirkpotenz des Fentanyls (100 : 1 im Vergleich zu Morphin) ziemlich hohe Wirkspiegel erzielen.
• Wie bei jedem retardierten Opioid ist auch beim Fentanyl-Pflaster eine zusätzliche Behandlung mit schnell wirkenden Opioiden notwendig, wenn es zu Schmerzspitzen oder sogenannten Durchbruchschmerzen kommt.
• Die kleinste Pflastergröße beträgt 10 cm² mit einer Freisetzungsrate von 0,6 mg in 24 Stunden. Dies entspricht einer oralen Morphingabe von 90 mg pro Tag. Bei Patienten, die bisher kein Opioid erhalten haben, ist das eine hohe Einstiegsdosis.

Wie wird die erforderliche Pflastergröße ermittelt?

Zur Einstellung eines Patienten auf transdermales Fentanyl gibt es verschiedene Möglichkeiten:

• Titration mit dem Pflaster. Es wird mit dem kleinsten Pflaster (10 cm²) begonnen. Dieses Pflaster entspricht einer oralen Morphinäquivalenz von ca. 90 mg / Tag. Das Pflaster darf auf keinen Fall zerschnitten werden, da dann die kontrollierte Abgabe über die Spezialmembran verloren geht. Bei einer unzureichenden Schmerzreduktion wird nach drei Tagen das erste Pflaster entfernt und das nächst größere an einer anderen Hautstelle aufgebracht. Zur Dosistitration erfolgt der Pflasterwechsel alle drei Tage in der nächsthöheren Dosierung, bis der erwünschte therapeutische Effekt erreicht ist. Weitere Wirkstärken sind:
  • 50 µg/h Fentanyl = 91 – 150 mg Morphin pro Tag
  • 75 µg/h Fentanyl = 151 – 210 mg Morphin pro Tag
  • 100 µg/h Fentanyl = 211 – 270 mg Morphin pro Tag
  • je weitere 60 mg/d = weitere 25/h µg
• Intravenöse Titration mit Fentanyl oder Morphin über eine PCA- Pumpe. PCA steht für Patienten-kontrollierte Analgesie, hierbei setzt der Patient auf Knopfdruck über eine elektronisch kontrollierte Infusionspumpe kleine Schmerzmitteldosen in die laufende Infusion frei. Nach ausreichender Schmerzreduktion wird die vom Patienten selbst ermittelte Tagesdosis auf das Fentanyl-Pflaster umgerechnet – bei PCA mit Fentanyl im Verhältnis 1 : 1, bei PCA mit Morphin im Verhältnis 70 – 100 : 1.