Kognitive Verhaltenstherapie

Die Therapie des „sich-gesund-Denkens“ – oder, wie ein positiver Geist den Körper heilen kann

Der gesamten Kognitiven Verhaltenstherapie geht folgender Leitgedanke voraus: „Wir leiden nicht unter den schlimmen Erlebnissen selbst, sondern unter unserer eigenen Sichtweise darauf.“ Diesen hier vereinfacht dargestellten Ausgangspunkt verfolgt die kognitiven Verhaltenstherapie bei ihrem Lösungsansatz.

Anders formuliert; Ein traumatisierter Mensch leidet nicht unter den Auswirkungen der erlebten Geschehnisse, sondern auf Grund seiner persönlichen Art der Betrachtung und subjektiven Bewertung des Erlebnisses. Diesen fast philosophisch anmutenden Standpunkt verfolgt die Kognitive Verhaltenstherapie bei ihrem angestrebten Ziel auf Heilung. Unter spezieller Zuwendung unseres kognitiv beeinflussten Verhaltens, bietet sie eine Ergänzung zu bestehenden Methoden der Verhaltenstherapie.

Was ist die kognitive Verhaltenstherapie?

Das Wort Kognition leitet sich vom lateinischen cognitio ab und bedeutet „Kennenlernen“, oder „Erkennen“. Sie steht im Mittelpunkt des Verfahrens. Die kognitive Verhaltenstherapie findet im Rahmen einer Psychotherapie statt und wird entweder von einem Psychologen, oder von einem Psychotherapeuten angewendet.

Die Schwerpunkte bei der Behandlung lauten:

→ Dem Patienten die Existenz von Kognitionen bewusst zu machen
→ bestehende Kognitionen und Schlussfolgerungen auf ihre Angemessenheit hin zu überprüfen
→ bei Feststellung von irrationalen Einstellungen diese zu korrigieren
→ dem Patienten beim Transfer von korrigierten Einstellungen ins konkrete Verhalten behilflich zu sein

Es geht bei der kognitiven Verhaltenstherapie also in erster Linie um eine aktive Gestaltung des Wahrnehmungsprozesses, weil das Verhalten letztendlich nicht auf Grund einer unbeeinflussten Realität, sondern auf der persönlichen Sichtweise des Betrachters beruht. Die Korrektur der Wahrnehmung ist für die Genesung des Patienten deshalb wichtig, weil unangemessene Kognitionen möglicherweise dazu führen, dass das eigene Verhalten und die resultierenden Empfindungen nicht kontrolliert werden können.

Ursprung & Entwicklung

Die Idee, dass nicht die Geschehnisse selbst, sondern die persönliche Sichtweise und Empfindung des Individuums eine Verstörung hervorrufen, lässt sich bis zur antiken Philosophie zurück verfolgen.

Eine detaillierte Beschreibung des Zustandes und die ihm zu Grunde liegenden Ursachen wurden jedoch erst im frühen 20. Jahrhundert von dem Psychologen Alfred Adler verfasst. Dies gelang ihm 1930, allerdings nicht ohne die Inspiration von anderen, psychoanalytisch geschulten Autoren wie unter Anderem Kant und Piaget.

Maßgeblich beteiligt für die Entstehung der Therapie wie man sie heute kennt war George A. Kellys. Sein 1955 erschienenes Werk formulierte nicht nur die Theorie zur psychologischen Konstruktion, sondern lieferte konkrete Ansätze zur Heilung des Problems.

Funktion, Wirkung und Ziele

Grundsätzliche lautet das Ziel der Therapie ist eine Löschung des problematischen Verhaltens durch die Schaffung alternativer Reaktionen. Dies wird in der Fachsprache auch als Gegenkonditionierung bezeichnet.

Eine weitere Möglichkeit ist die Gewöhnung des Patienten an den irritierenden Reiz, welcher für die unerwünschte Reaktion verantwortlich ist. Fachsprachlich wird das als Habituation bezeichnet. In beiden Fällen werden dem Betroffenen zuerst seine Gedanken verständlich gemacht und die daraus resultierenden Empfindungen erklärt.

Im nächsten Schritt hilft der Therapeut bei der Korrektion des unerwünschten Verhaltens durch das Aufzeigen alternativer Möglichkeiten als Reaktion. Beck definierte und unterschied drei grundlegende Charaktere deren Auslöser ein optimales Ziel für die erfolgreiche Anwendung der Therapie darstellen.

Die möglichen Auslöser sind :

1. Die so genannte negative kognitive Triade. Hierbei betrifft die Inhalte der problematischen Gedanken immer das eigene Selbst (charakteristisch hierfür: „Ich bin hässlich“), den Rest der Welt (charakteristisch hierfür: „Keiner liebt mich“) und die Zukunft (charakteristisch hierfür: „Es wird immer so schlimm bleiben“). Der Patient verfügt über ein negatives Selbstbild und neigt oft dazu, sich selbst zu unterschätzen.
2. Disfunktionale Überzeugungen. Ein Beispiel für eine disfunktionale Überzeugung ist die hierfür charakteristische Aussage: „Ohne Liebe ist mein Leben sinnlos.“
   Diese Kognition beruht auf gemachten Erfahrungen in der Vergangenheit. Der Betroffene behält seine verletzte, schmerzhafte Haltung bei, unabhängig von möglichen positiven Faktoren, die aktuell bestehen. Man spricht hier auch von einem automatischen Denkmuster.
3. Kognitive Verzerrungen. Es findet eine fehlerhafte Informationsverarbeitung statt, die ihren Ursprung in der Kindheit des Betroffenen hat und daher auch oft einer kindlichen Art zu denken gleicht. Das heißt, die Gründe der Depression klingen oft eindimensional, oder verabsolutierend. Der Patient neigt dazu Situationen negativ zu bewerten, wodurch Enttäuschung seine Sicht auf vergangene Erfahrung dominiert. Das bewirkt eine negative Erwartungshaltung an zukünftige Ereignisse. Außerdem bezweifelt er eine Verbesserung der gegenwärtigen Situation.

Durchführung und Wirkungsweise

Die Grundannahme welche dem therapeutischen Handeln zu Grunde liegt ist folgende:
„Wird die Verbindung zwischen dem Erlebten und der damit verknüpften Empfindung inhaltlich verändert, so wird auch das Gefühl und das Verhalten einer Person verändert. Die Korrektur von fehlerhaften Verknüpfungen führt zu einer Verbesserung des Zustandes der depressiven, beziehungsweise traumatisierten Person.“

Für das Erreichen der kognitiven Umstrukturierung lassen sich sechs Verfahrensschritte formulieren:

1. Die Vorstellung des kognitiven Modells. Hier erfährt der Patienten von seinem Therapeuten, dass Zusammenhänge zwischen seinen automatischen Gedanken und seinen Empfindungen überhaupt existieren.
2. Das selbstständige Aufdecken von fehlerhaften Verbindungen. Hauptziel dieses Schrittes ist es, den Patienten zu befähigen Selbstbeobachtungen zu machen und negative Kognitionen selbst zu entdecken.
3. Das Infragestellen der eigenen dysfunktionalen Kognitionen. Hat der Patient erst ein Bewusstsein dafür entwickelt, dass diese speziellen Fehler existieren und was sie auslösen, soll er jetzt lernen seine gemachten Rückschlüsse rational zu hinterfragen und auf ihre Richtigkeit hin zu prüfen.
4. Reflexion der Kognitionen. Der Patient denkt noch einmal rückblickend über seine Kognitionen nach und sollte dank seiner neu erlangten Fähigkeiten in der Lage sein, das eigene Fehlverhalten abzulegen.
5. Die Entwicklung von alternativen Überzeugungen. In dieser Phase hilft der Therapeut beim Entwickeln von neuen, alternativen Überzeugungen, welche sich zukünftig positiv im Alltag des Patienten auswirken. Ist dieser Schritt erfolgreich, hat die Umstrukturierung stattgefunden.
6. Das Üben und Verbessern von funktionalen Kognitionen. Die neue Fähigkeit muss trainiert werden, um sich zu stabilisieren und nachhaltig und von Dauer zu sein. Hierfür sind auch regelmäßige Erfolgskontrollen nötig, um eine drohende Stagnation rechtzeitig zu erkennen und mögliche Rückschläge zu vermeiden.

Dauer & Zeit

Normalerweise umfasst die ambulante Verhaltenstherapie insgesamt eine Anzahl von 25 bis 45 Sitzungen, wobei jede Sitzung in etwa 50 Minuten, im Einzelfall aber auch bis zu 60 Minuten dauert.

Die Therapie hilft bei

Wie bereits erwähnt, handelt es sich um eine Therapie auf psychologischer Ebene. In der Praxis findet sie meist gegen verschiedene Formen von Depression ihre Anwendung, aber auch im Rahmen einer Traumatherapie.

Mögliche Zielgruppen für die erfolgreiche Anwendung einer kognitiven Verhaltenstherapie leiden zum Beispiel unter:

• Panikattacken
• Depressionen
• Suchterkrankungen
• Essstörungen
• Phobien
• oder leiden an einem Trauma

Methoden zur Umstrukturierung

Die Therapie gleicht in ihrem Aufbau einer Unterrichtsstunde für den Patienten. Sie hat einen didaktischen Charakter und beinhaltet unter Anderem das Erteilen von „Hausaufgaben“. Hier erhält der Patient Aufgaben, welche er eigenständig und außerhalb der gemeinsamen Therapiezeit bearbeitet.

Ein Teil der Therapie finden in schriftlicher Form statt, der andere Teil umfasst praktische Anwendungen, wie zum Beispiel Rollenspiele. Die Rollenverteilung der Beteiligten ist gleichwertig, aber der Therapeut tritt als Experte seines Fachs auf. Die Wahl für das richtige Auftreten eines Therapeuten sollte bestenfalls der Rolle eines Lehrers gleichen.

Eine der bekanntesten Einsatzmöglichkeiten ist die Konfrontationstherapie bei einer vorliegenden Spinnenphobie. Stark vereinfacht dargestellt wird hierbei der Kontakt des Patient mit Spinnen allmählich gesteigert, bis die Überwindung für einen direkten Kontakt, hier das Anfassen der Spinne, abgebaut und die Phobie geheilt ist.

Die eingesetzte Lehrmethode orientiert sich entweder an:

• dem Verhalten
• oder der Kognition

Orientierung am Verhalten

Orientiert sich das Ziel des Unterrichts am Verhalten, liegt das Augenmerk auf dem kurzfristigen und positiven Erfolgserlebnis für den Patienten an. Hierfür ist die Unterrichtsgestaltung meist aktiver, das heißt, die Therapie sieht viel Planung und Umsetzung von Aktivitäten vor.

Hierfür fällt die Wahl des Anforderungsgrades auf die graduell ansteigende Schwierigkeit. Diese kann vom Therapeuten auf die individuelle Leistung jedes Patienten angepasst werden. Diese Methode verspricht weniger Rückschläge, ist aber auch nicht sehr nachhaltig.

Orientierung an Kognition

Fällt die Wahl der Orientierung des Unterrichts jedoch auf die Kognition, so ist das geplante Ziel die langfristige Wirkung des gelernten Inhalts. Der Aufbau des Unterrichts arbeitet hierfür zum Beispiel zeitintensiven Abschnitten, wobei der Patient sich detailliert und intensiv mit jedem Abschnitt des Lerninhalts befasst und es Raum für selbst erdachten Lösungswege gibt.

Als Anreiz dient der Aufbau von Erwartungen jedes erfolgreichen Abschnitts. Es finden regelmäßige Überprüfungen der Lerninhalte für eine korrekte Erfolgseinschätzung statt. Der Effekt dieser Methode ist zwar sehr intensiv und somit nachhaltig, aber der Erfolg ist nicht so schnell spürbar und birgt die Gefahr frustrierender Rückschläge.

Abschließend lässt sich also festhalten, dass es bei der kognitiven Verhaltenstherapie nicht darum geht, wie ein Mensch sich verhält, sondern grundsätzlich erkannt werden soll, warum er sich so verhält und im Anschluss daran Methoden zu finden, die ihm ermöglichen sein gewohntes und fehlerhaftes Denken, auch automatisches Denkmuster genannt, abzulegen.

Diagnose und Methoden zur Analyse

Ziel der Analyse ist:

• eine Beschreibung der kognitiven Grundannahmen, also dem Auslöser von automatischen Gedankenstrukturen.
• eine Beschreibung dieser automatischen Gedankenstrukturen, welche einer Person aufgrund problematischer Geschehnisse beschäftigen.
• Das Erforschen und Festhalten von Ereignissen, die als Auslöser wirken
• die Beschreibung und Erforschung von Gefühlen des Patienten, die damit verbunden sind
• das Auffinden von prägenden Ereignissen aus der Kindheit und ob dazu eine Verbindung mit dem Problem besteht

Ein hilfreiches Mittel bei der Analyse und dem Stellen einer Diagnose ist die ABC-Theorie von Albert Ellis.

Sie setzt sich zusammen aus den folgenden drei Komponenten:

1. A steht für Activating event, oder der Reiz
2. B steht für Belief: oder die Bewertung des Reizes
3. hieraus ergibt sich C für Consequences, oder die resultierende Verhaltenskonsequenz

Zur richtigen Verwendung dient ein Fallbeispiel aus der Psychotherapie:

• A Der Reiz: Es steht eine Fahrt im Fahrstuhl an.
• B Die Bewertung: Im Fahrstuhl ist es immer eng und ich kan nicht fliehen, falls nötig.
• C Die resultierende Verhaltenskonsequenz: Die Fahrt im Fahrstuhl wird gemieden.

Ein weiteres, praxisorientiertes Beispiel :

• A Der Reiz: „Ich kann jede kleine Veränderung meines Körpers wahrnehmen.“
• B Die Bewertung: „Ich bin Krank, oder in Gefahr.“
• C Die resultierende Verhaltenskonsequenz: Angst / eine Panikreaktion

Ziel bei der Verwendung der ABC-Theorie ist zuerst das Auffinden von störenden Mustern und diese im Anschluss zu beseitigen, oder zu ersetzen.

Risiken & Kritik

Risiken & Nebenwirkungen

• keine Wirkung

Kritik an der kognitiven Verhaltenstherapie 

Wie bei jeder bestehenden Idee existiert auch an diesem vorgestellten Verfahren relevante Kritik. Der wohl größte Kritiker von Becks Theorien ist John D. Teasdale. Sein Einwand richtet sich gegen die Behauptung von Beck, die kognitive Störung sei der Auslöser von Depressionen. 

Er vermute hingegen, dass das Gegenteil der Fall, nämlich die Depression Auslöser von kognitiven Störungen sei. Teasdale bemängelt weiter, dass die Intervention, welche sich nur auf die kognitive Ebene beschränke, nicht ausreiche, um das Muster einer Depression zu durchbrechen.

Ein weiterer Anlass zu Kritik aus anderer Richtung ist die Beobachtung von Patienten, die trotz aller Einsicht durch rationale Argumente, keine Besserung ihrer Situation wahrnehmen konnten. Ein allgemeiner Kritikpunkt an der Psychotherapie lautet, sie sei bloß das Ergebnis einer Reduzierung von Psychologie auf eine „Laborwissenschaft“.

Es sei nicht möglich, komplexe Zusammenhänge der Psyche und die damit verbundenen Symptome in einer übersichtlichen Laborsituation nachzustellen und so zu behandeln.

Gegenanzeigen & Gefahren

• Psychosen

Als Gegenanzeigen zur Verhaltenstherapie werden verschiedene Psychosen genannt. Allerdings wird an zu keinem Zeitpunkt behauptet, dass sie sich die kognitive Verhaltenstherapie als geeignetes Mittel zur Heilung einer ausgeprägten Psychose versteht. Die Hinweise richten sich scheinbar an mögliche Therapeuten und dienen der Warnung vor dem Einsatz in den genannten Bereichen.

Guten Psychotherapeuten finden

Wer behandelt und wo finde ich einen guten Therapeuten?

• Psychotherapeuten

Im Einzelfall wird die nötige Therapieform, oder eine nötige Kombination der Verfahren von einem Experten eingeschätzt. Nicht weniger wichtig als die Therapieform ist jedoch die persönliche Beziehung, welche zwischen Patient und Therapeut besteht. Sie ist sogar Voraussetzung für den Erfolg, oder Misserfolg einer Therapie.

Ein möglicher Anlaufpunkt ist das Internetportal der Deutschen Psychotherapeuten Vereinigung. Es kann sogar durchaus sinnvoll sein, die Wahl des richtigen Experten auf Grund der Art des bestehenden Problems zu fällen.

Handelt es sich zum Beispiel um ein Problem mit Auswirkung auf die physiologische Gesundheit des Körpers, oder findet ihre Auswirkung auf einer rein psychologischen Ebene statt? Gibt es vielleicht Fachexperten für diese spezielle Form der Störung? Diese, für den Erfolg der Therapie, wichtige Entscheidung sollte vorab gut überlegt sein und die Zusammenarbeit nur bei einem „guten Gefühl“ aufgenommen werden.

Unser Fazit zur KVT

Hinzu kommt, dass der Therapeut bei der Feststellung des Problems keine objektiven Testverfahren zur Verfügung hat, wie etwa der Erstellung von einem Blutbild durch ein Labor. Er ist einzig und allein von den kognitiven Fähigkeiten und Angaben des Patienten abhängig.

Die stattdessen geforderte Zuwendung des Problems durch einen Psychologen halte ich in einigen Fällen für übertrieben. Zudem stellen die Hohen Kosten einer Therapie durch den Psychologen für manche Menschen eine zu hohe Belastung dar, die dazu führt, dass nicht Jeder die Möglichkeit hat seine Probleme zu adressieren.

Außerdem handelt es sich bei einer leichten Phobie nicht immer gleich um ein ausgewachsenes Problem, sondern nur um eine störende Einschränkungen, welche bei ihrer Beseitigung nicht zwangsläufig die Fähigkeiten eines ausgebildeten Psychologen bedarf.

Abwägung über den Einsatz

Beim Abwägen von Sinn und Unsinn über den Einsatz der kognitiven Verhaltenstherapie greift man daher also vielleicht auch mal auf das einzige Bewertungskriterium zurück, das man hat; den persönlichen Erfahrungsschatz.

Bei der Überprüfung meines eigenen Verhaltens, erkenne ich in der Tat den ein oder anderen genannten Auslöser und seine hervorgerufene Auswirkung, genau so, wie Beck sie beschreibt.

Ebenso gelingt es mir im Umkehrschluss bei der Prüfung meines Umfelds die von Beck beschriebenen Definition zur Wirkung einzelner Verhaltensweisen von meinem Gegenüber auf mich zu erkennen. Auch die Auswirkung der von ihm beschriebenen, möglichen Grundhaltung die zu fehlerhaften Kognitionen führen, habe ich selbst schon gespürt. Sowohl auf Seiten des Auslöser, als auch in der Rolle des Umfelds und Empfänger der Auswirkung von so einem Verhalten.

Die Auswirkung, die er dabei beschreibt entspricht auf beiden Seiten ziemlich genau meiner eigenen Erfahrung. Wenn man bedenkt, dass der Einsatz der kognitiven Verhaltenstherapie keine nennenswerten Risiken birgt, erkenne ich keinen Grund, der für eine Begrenzung spricht.

Zusätzlich zum fehlenden Risiko steht im Gegenzug das schlimme Leid, welches bei Depression vom Betroffenen ausgehalten werden muss, oder auch die Einbußen an Lebensqualität die durch Phobien bestehen können. Der Rückschluss aus aktuellen Bevölkerungszahlen über psychologische Erkrankungen wie Burnout und Stress, legt vielmehr nah, dass Verfahren zum Abbau von psychischer Belastung noch stärker publik gemacht werden sollten.