Pflegeversicherung

Die Pflegeversicherung – die 5. Säule der Sozialversicherung

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Die Pflegeversicherung wurde im Jahre 1995 ins deutsche Sozialversicherungssystem als 5. Säule der Sozialversicherung implementiert. Der Gesetzgeber erkannte bereits damals den demografischen Wandel und die damit einhergehenden exorbitant hohen Kosten für das Leben und die Betreuung im Alter.

Die Pflegeversicherung gestaltet durch die Ausübung der Pflegekassen mit ihren unterschiedlich angebotenen Leistungen ein altersgerechtes Leben auch noch im fortgeschrittenen Alter. Mit Wirkung zum 01.01.2017 überarbeitete man komplett die Eingruppierungen der Pflegebedürftigen gem. unterschiedlichen Pflegegraden, so dass auch hier eine stärkere Differenziertheit in der Beurteilung des Pflegestandes eines jeden einzelnen vorgenommen werden kann.

Was ist die Pflegeversicherung?

Die Pflegeversicherung ist in Deutschland eine Pflichtversicherung, die auf die Absicherung der Pflegebedürftigkeit abzielt. Bereits im Jahre 1995 wurde diese autarke Pflichtversicherung als eigenständiger Sozialversicherungszweig in das Versicherungssystem implementiert.

Es gibt ebenso entsprechende Bestimmungen, die auch auf die Private Krankenversicherung entsprechend adaptierbar sind. Es gilt, dass jede Person versichsicherungspflichtig in Deutschland ist, die als Mitglied der gesetzl. oder privaten Krankenversicherung gilt.

Die Pflegepflichtversicherung bildet die jüngste Säule der sozialen Pflichtversicherung. Jegliche Krankenkasse und jegliche priv. Krankenversicherung ist per Gesetz dazu verpflichtet, den Versicherten eine Pflegepflichtversicherung anzubieten.

Es gilt bezüglich der Pflegeversicherung folgender Grundsatz. Die gesetzlichen Krankenversicherungen sind dazu verpflichtet, ihre Versicherungsmitglieder über eine Pflegekasse zu versichern. Die privaten Krankenkassen arbeiten hierbei mit privaten Pflegeversicherungsunternehmen zusammen.

Die Leistungen aller Pflegeversicherungen richten sich nach der Eingruppierung in die Stufe der Pflegebedürftigkeit. Bei einer teilstationären, vollstationären oder ambulanten pflegerischen Versorgung ist es so, dass bestimmte Höchstgrenzen greifen, bis zu diesen individuellen Beträgen werden Maßnahmen und Leistungen dann infolge dessen von den Krankenversicherungen übernommen.

Eine Pflegeversicherung ist somit keiner Vollversicherung gleichzusetzen. Um hier eine 100-ige Absicherung zu erzielen, ist es den Verbrauchern anzuraten eine Pflege-Zusatzversicherung abzuschließen. Der aktuelle Beitragssatz der Pflegeversicherung wurde zum 01.01.2017 um 0,2% auf 2,55 für Eltern und auf 2,8% für Kinderlose angehoben.

Pflegegradeinstufungen

Die neuen Pflegegradeinstufungen – Ein Wandel in der Pflegeversicherung

Seit dem 01.01.2017 gibt es eine einschneidende Änderung der bereits angesprochenen Pflegestufen. Die ursprünglichen Pflegestufen gibt es so nicht mehr. Vielmehr gab es eine Änderung in die Eingruppierung von Pflegegraden. Doch was heißt das genau.

Sollte jemand bis dato noch keine Eingruppierung gehabt haben, so muss derjenige einen Antrag stellen. So dass es eine Eingruppierung in einen Pflegegrad geben kann. Die Höhe des Pflegegrades ist in Abhängigkeit der notwendigen Pflege sowie Unterstützung, die der Patient benötigt.

Pflegegrade & Pflegestufen

Mit der Neueinführung der Pflegegrade in das Pflegesystem erfolgte folgende Untergliederung der Grade:

• 1. Pflegegrad: Eine nur Geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
• 2. Pflegegrad: Eine bereits erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
• 3. Pflegegrad: Eine schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
• 4. Pflegegrad: Die schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
• 5. Pflegegrad: Die schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die Pflege

Pflegegrade anstatt Pflegestufen

Die neuen Pflegegrade ersetzen, wie bereits erwähnt die älteren Pflegestufen. Hierbei ordnen die Krankenkassen verbindlich jedem Pflegebedürftigen einen Pflegegrad zu, Gesetz des Falles, dass bereits eine Pflegestufe bestand.

Die entsprechenden Pflegekassen informierten hierbei die Pflegebedürftigen mit einem postalischen Schreiben über die Neueingruppierung. Eine Schlechterstellung durch das neue System im Vergleich zum alten System ist hierbei ausgeschlossen. Folgendes Schema ist bei hierbei zu finden:

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Pflegestufen in Pflegegradwechsel ab 01.01.2017

• 1. Pflegestufe in Pflegegrad 2
• 2. Pflegestufe in Pflegegrad 3
• 3. Pflegestufe in Pflegegrad 4
• 3+ Pflegestufe in +Härtefall Pflegegrad 5

Bei der Neueingruppierung gilt darüber hinaus, dass bei erheblichen Einschränkungen, wie beispielsweise Demenz eine +2 Eingruppierungsregel gilt. In diesem Fall gilt folgende Umgruppierung:

Pflegestufe in Pflegegradwechsel bei Demenz ab 01.01.2017

• Pflegestufe 0 in Pflegegrad 2
• Die Pflegestufe 1 in Pflegegrad 3
• Pflegestufe 2 in Pflegegrad 4
• Die Pflegestufe 3 in Pflegegrad 5

Beantragen & Feststellung

Feststellung des Pflegegrades

Sollte noch keine Pflegestufe von der Eingruppierung her vorliegen, so ist es so, dass derjenige einen Pflegegrad beantragen muss. Der Antrag wird diesbezüglich ganz stereotypisch über die Pflegekasse gestellt und vom medizinischen Dienst, kurz MDK, begutachtet.

Hierbei prüft der MDK die eigentliche Pflegebedürftigkeit des Patienten und erstellt ein entsprechendes Gutachten. Die Pflegekasse übernimmt einen großen Teil der Organisation in dem sie beispielsweise den MDK Termin zur Begutachtung koordiniert. Im weiteren Prozess wird der Gutachter nun in das Pflegeheim oder nach Hause kommen, um eine Begutachtung vorzunehmen.

MDK Begutachtung

Die Begutachtung durch den MDK

Die Gutachter des MDK überprüfen in ihrem Überprüfungsprozess, wie viel ein Pflegebedürftiger tatsächlich noch selbst machen kann. Und wie viel Unterstützung er tatsächlich benötigt. Hierbei werden schwerpunktmäßig 6 Lebensbereiche untersucht.

• Das Untersuchungskriterium der Mobilität
  Kann sich der Pflegebedürftige noch selbstständig in seiner Wohnung fortbewegen. Ist ein eigenständiges Treppensteigen noch machbar oder benötigt man hierfür einen Lift o.ä. Auch wird untersucht, ob der Pflegebedürftige sich noch eigenständig in seinem Bett umdrehen kann oder ob auch hierbei Unterstützung notwendig ist.
• Das Untersuchungskriterium der kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten
  Erkennt der Pflegebedürftige die Menschen in seiner Umgebung noch. Kann derjenige noch eigenständig seine Wünsche und Bedürfnisse äußern und klar Artikulieren. In wieweit kann der Pflegebedürftige noch eigenständig seine eigenen Entscheidungen treffen.
• Das Untersuchungskriterium der Verhaltensweisen sowie der psychischen Probleme
  Ist der Patient aggressiv ggü. sich selbst oder anderen Menschen seiner Umgebung. Hat der Pflegebedürftige auffällige Ängste, ist depressiv oder antriebslos.
• Das Untersuchungskriterium der Selbstversorgung
  Ist der Patient noch in der Lage sich selbst und eigeständig zu waschen, selbst zu versorgen und sich selbst anzuziehen. Hierbei wird auch darauf geachtet, ob derjenige noch alleine kochen und auch essen kann. Auch der eigeständige Toilettengang ist hierbei mit hinzuzuziehen.
• Das Untersuchungskriterium der eigenständigen Bewältigung und der selbstständige Umgang mit krankheits-sowie therapiebedingten Anforderungen oder auch Belastungen
  Kann der pflegebedürftige noch alleine zum Arzt Gehen. Ist es möglich noch eigenständig Medikamente einzunehmen bzw. Spritzen zu setzen. Kann man einen Verband noch selbst wechseln.
• Das Untersuchungskriterium der sozialen Kontakte
  Ist der Pflegebedürftige noch in der Lage selbstständig seinen Tagesablauf zu planen und durchzuführen und auch an sozialen Events noch teilzunehmen.

Pflege oder Reha

Der Gutachter schaut hierbei, inwieweit der Pflegebedürftige noch selbstständig ist, bzw. wie viel Hilfe der Pflegebedürftige tatsächlich benötigt. Nach der umfangreichen Begutachtung, teilt dann die Pflegekasse den Pflegegrad mit.

Reha vor Pflege

Bei der eigentlichen Untersuchung des Pflegebedürftigen wird durch den medizinischen Notdienst darüber hinaus auch noch untersucht, ob derjenige eine Rehabilitation benötigen könnte. Die Prüfung erfolgt hinlänglich, dafür, ob eine Rehabilitationsmaßnahme dem Pflegebedürftigen helfen könnte die Leiden zu verringern bzw. ganz und gar zu beseitigen. Sollte hier eine positive Bescheidung kommen, so kann der Pflegebedürftige den Anspruch auf eine Reha geltend machen.

Leistungen & Hilfe

Leistungen der Pflegeversicherung

Die Pflegeversicherung als 5. und neueste Säule der Sozialversicherung in Deutschland bietet pflegebedürftigen Menschen eine Reihe von Leistungen an. Durch die Neuregelung der Pflegegrade zum 01.01.2017 gibt es jedoch im aktuellen Kalenderjahr eine Reihe von Neuerungen, die die Inanspruchnahme der Leistungen von der Art, vom Umfang sowie von der Höhe her beschreiben, festlegen und begrenzen.

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Die Notwendigkeit der Inanspruchnahme der Leistungen wird im Regelfall durch eine Überprüfung von Seiten der Pflegekassen initiiert. Im folgenden Abschnitt wird auf die wichtigste Leistungen der Pflegeversicherung eingegangen und diese näher erläutert.

Leistungen, die durch die Pflegeversicherung abgedeckt werden:

• Ambulante Sachleistungen im Rahmen eines Pflegedienst es bzw. der häuslichen Pflegehilfe
• Die ambulanten Sachleistungen im Rahmen eines Pflegedienstes
• Kombinationsleistung gem. § 38 SGB XI
• Maßnahmen zur sogenannten Wohnumfeldverbesserung
• Die vollstationäre Pflege gem. § 43 SGB XI
• Pflege in einer vollstationären Einrichtungen der Behindertenhilfe gem. § 43a SGB XI

Ambulante Sachleistungen

Ambulante Sachleistungen im Rahmen eines Pflegedienstes bzw. der häuslichen Pflegehilfe

Dieser Antrag kann auch bei einem Aufenthalt in einem Altenwohnheim oder einer Seniorenwohnung gestellt werden. Die eigentliche Sachleistung hierbei wird von den Pflegediensten abgehandelt. Das können Pflegedienste aus caritativen Einrichtungen oder aber auch Pflegedienste privatwirtschaftlicher Natur sein.

Die Abhandlung der Leistung ist an sich immer identisch. Der Mitarbeiter des Pflegedienstes geht zu dem Pflegebedürftigen und erbringt vor Ort die Dienstleistung bei dem Patienten zu Hause. Die eigentliche Abrechnung dieser Leistung erfolgt grundsätzlich mit der Pflegekasse. Sollte der Leistungsbereich für die entstandenen Kosten der Dienstleistung nicht ausreichen, so erhält der Pflegebedürftige von dem Pflegedienst über den Restbetrag entsprechend eine Restrechnung.

Um eine korrekte Abrechnung sicherstellen zu können, muss der Pflegebedürftige bei jeder Dienstleistung entsprechend eine Unterschrift leisten, um die Korrektheit der späteren Abrechnung bereits von Beginn an sicherzustellen. Dieses ist wichtig, da in den vergangenen Jahren immer wieder Pflegedienste aufgefallen sind, die Abrechnungen gefälscht haben und Abrechnungsbetrug vollzogen haben.

Höhe der Sachleistung

Die Höhe der Sachleistung

Es gibt für die Höhe der Sachleistungen grundsätzlich Höchstbeträge.

Wie viel Geld erhält man?

Diese Höchstbeträge sind wie folgt gegliedert:

• Für den Pflegegrad 2 gibt es maximal 689 Euro,
• Für den Pflegegrad 3 gibt es maximal 1.298 Euro,
• Beim Pflegegrad 4 gibt es maximal 1.612 Euro,
• Für den Pflegegrad 5 gibt es maximal 1.995 Euro

Bis zum 31.12.2016 galten im Vergleich hierzu folgende Höchstwerte:

• Für die Stufe 0 gab es maximal 231,00 EUR
• Für die Stufe I gab es maximal 468,00
• Bei der Stufe II gab es maximal 1.144,00 EUR
• Für die Stufe III gab es maximal 1.612,00 EUR
• Für die Stufe III / Härtefall maximal 1.995,00 EUR

Hierbei sind teilweise deutlich höhere Beträge zu erkennen. Es gilt im Vergleich Personen mit einer sogenannten eingeschränkten Alltagskompetenz der Stufe I von 221,00 € auf 689,00 € . In der Stufe II ergab sich eine Erhöhung von 154,00 € auf 1.298,00€.

PG 1 – Besonderheiten

Die Besonderheit bei einem Pflegegrad 1

Mit der Modifikation des Pflegestärkungsgesetzes zum 01.01.2017 gab es erstmalig eine Nennung des Pflegegrades 1. Dieser Personenkreis wurde bei den damaligen Betrachtungen immer weitgehend unbeachtet gelassen. Mit der Änderung zum 01.01.2017 wurde der Personenkreis das erste Mal schlicht auch offiziell beachtet und in das System integriert.

Bisher hatten sie keinen Anspruch auf eine Pflegeleistung. Ab nun sind sie in das System integriert und verfügen über Anspruch auch Pflegesachleistungen zu nutzen.

Hierbei ist die Besonderheit zu beachten, dass Anspruchsberechtigte des Pflegegrades 1 den Anspruch gem. dem Entlastungsbetrag nach dem SGB XI in Höhe von 125,00 € p. m. nur für Leistungen einsetzen dürfen, die durch einen Pflegedienst erbracht wurden. Bei diesen Leistungen darf es sich auch um körperbez. Maßnahmen handeln. Ab dem Pflegegrad 2 wäre dieses Vorgehen jedoch schon nicht mehr zulässig.

Volle Sachleistung sind auch in den Teilmonaten abrufbar

Anspruchsberechtigte können hierbei beachten, dass die Anspruchsgrundlage auf volle Sachleistungen auch in Teilmonaten existiert.

Bei häuslicher Pflege

Abgrenzung zwischen Sachleistung der Pflegeversicherung sowie der Häuslichen Krankenpflege der Krankenversicherung

Es ist zu beachten, dass während der Pflegebedürftige einen Bezug von häuslicher Krankenpflege in Anspruch nimmt, der Anspruch auf häusliche Pflege im Rahmen der Pflegeversicherung schlicht ruht.

Die allgemeinen Leistungen der Pflegeversicherung gelten infolge dessen als den Leistungen der Krankenversicherung als nachrangig. Dies ist in der pflegerischen Abhandlung wichtig von der Beachtung, denn die Krankenversicherungsleistung ist im Allgemeinen nicht auf einen Höchstbetrag beschränkt. Hierbei ist weiterhin zu beachten, dass der Bezug des Pflegegeldes ruht in der erste 4 Wochen bei dem Bezug von häusl. Krankenpflege nach dem SGB V.

Insofern der Anspruchssteller Behandlungspflegeleistungen in Anspruch nimmt, kann er hierbei auch parallel Pflegekassenleistungen in Anspruch nehmen. Denn beide Leistungen haben unterschiedliche Pflegeleistungen als Grundlage.

Kombinationsleistung

Die Kombinationsleistung gem. § 38 SGB XI

Sollte ein Anspruchsberechtigter den gem. der Höhe entsprechenden Umfang der Pflegesachleistungen jedoch nicht ausschöpfen, so hat derjenige einen weiteren Anspruch auf ein anteiliges Pflegegeld. Dieser Anteil wird wie folgt berechnet. Maßgebend ist das Verhältnis zw. dem entsprechenden Sachleistungsmaximalbetrag und dem wirklich ausgeschöpfte und genutzten Betrages. Dieses hierbei entstehende Verhältnis ist entsprechend dem Verhältnis zum Pflegegeld dann hierbei anteilig auszuzahlen.

Ein Beispiel hierbei ist, ein Anspruchsberechtigter mit einem Pflegegrad 4, besitzt im Monat Juni Sachleistungen in Höhe von 450,00€, die er für sich in Anspruch nimmt. Der Pflegebedürftige hat jedoch eine Maximalanspruchshöhe von 1.612,00 €.

Wenn man diese beiden Werte nun ins Verhältnis setzt, kommt ein prozentualer Anteil von 27,92 % heraus, den der Pflegebedürftige aktuell nur verbraucht hat. Der Pflegebedürftige hätte nun einen monatl. Anspruch von 728,00 €. Von diesem Betrag erhält er nun infolge dessen einen Betrag von 524,74 €.

Im Regelfall müsste der Pflegebedürftige hierbei 6 Monate im Vorfeld einen entsprechenden Antrag stellen. In welcher Höhe derjenige die Sachleistungen und das Pflegegeld in Anspruch nehmen möchte und kann. Bei einem entsprechenden Antrag sehen die Pflegekassen jedoch hiervon ab. Eine entsprechende monatliche Abrechnung ist dann auch kurzfristig initiierbar.

Kombination mit sogenannten niedrigschwelligen Betreuungs- sowie Entlastungsleistungen

Seit Beginn des Jahres 2015 können auch die sogenannten niedrigschwelligen Entlastungs- und auch Betreuungsleistungen i. H. v. bis zu maximal 40,00 % des Anspruchs auf Sachleistungen mit dem entsprechenden Pflegegeldern kombiniert werden. Eine Voraussetzung greift hierbei. So ist so, dass nur max. 60,00% der Sachleistungen durch einen ambulanten Dienst beansprucht werden dürfen.

Verhinderungspflege

Verhinderungspflege -Urlaubspflege – Ersatzpflege

Ist eine pflegerische Person verhindert, sodass der Pflegebedürftige nicht gepflegt werden kann, so steht dem Anspruchsberechtigten, jedoch erst ab dem Pflegegrad 2 zu, dass er für max. 6 Wochen, 42 Kalendertage, je Kalenderjahr einen Anspruch auf Ersatzpflege geltend machen kann.

Für die sogenannte Verhinderungspflege, ist es möglich, dass die Pflegekasse bis zu 1.612,00 € pro Kalenderjahr übernehmen kann. Wichtig hierbei zu beachten ist, dass sich die entsprechende Zahlung nicht auf die Anzahl der pflegerischen Personen orientiert, sondern ausschließlich auf das Kalenderjahr.

Sollte auf eine Kurzzeitpflege hierbei zurückgegriffen werden, so ist es, das der Betrag von 1.612,00 € auf 2.418,00 € erhöht werden kann. Sollte eine anderweitige Betreuung des Pflegebedürftigen durch familiäre Angehörige sichergestellt werden, ist jedoch zu beachten, dass die Pflegekasse grundsätzlich den Betrag der entsprechenden Pflegestufe beschränkt. Die hierbei entstandenen Aufwendungen sind entsprechend auch noch zusätzlich nachzuweisen.

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Die Verhinderungspflege ist zweifach begrenzt sowohl von der Dauer sowie von der entsprechenden Höhe.

Die Verhinderungspflege kann ausgeübt werden durch:

• Eine Person, die nicht als eine erwerbsmäßig pflegende Person gilt, (z. B. eine Angehörige, der Lebenspartner, ein Nachbar, eine Bekannte) bzw.
• Eine entsprechend zugelassene Pflegeeinrichtung (z. B. ein Ambulanter Pflegedienst, ein Familienentlastender Dienste) sowie auch weitere nicht zugelassene Dienste, die eine Erwerbstätigkeit der Ersatzpflege durchführen (z. B. ein Dorfhelfer-/innen, ein Betriebshilfsdienst)

Ein Empfänger von Pflegegeld erhält an Pflegegeld bzw. Kombinationsleistung das zuletzt vor Beginn einer Verhinderungspflege vergütete Pflegegeld von bis zu 50 % fortgezahlt.

Aufgrund der Flexibilisierung des Systems ist auch eine stundenweise Leistungserbringung denkbar. Hierbei gilt jedoch, sollte die Verhinderung der entsprechenden Pflegeperson jedoch unter 8 Stunden erfolgen so wird keine Kürzung des Pflegegeldes vorgenommen.

Wohnumfeldverbesserung

Maßnahmen zur sogenannten Wohnumfeldverbesserung

Wenn ein Pflegebedürftiger pflegebedürftig wird, so stimmen nicht immer unbedingt die entsprechenden häuslichen Rahmenbedingungen mit der Pflegebedürftigkeit überein. Das heißt, dass es ggf. einige Abänderungen im häuslichen Umfeld geben muss. So kann es sein, dass die Türen für einen Rollstuhl zu eng sind oder, dass plötzlich ein Treppenlift benötigt wird um das Treppengeländer als Anspruchsberechtigter zu meistern.

Oftmals stimmen die bis dato gewohnten und vorhandenen Anlagen schlicht nicht mehr mit den Änderungen notwendig. Die Pflegekasse hat hierbei die Möglichkeit, wenn entsprechende Voraussetzungen erfüllt sind, Maßnahmen zur Wohnumfeldverbesserung durchzuführen.

Grundsätzlich werden solche Maßnahmen in Erwägung gezogen, wenn es durch bauliche Aktivitäten sichergestellt werden kann, dass der Pflegebedürftige auch zukünftig in seinem gewohnten Umfeld bleiben kann. Seit dem 01.01.2015 dürfen die Zuschüsse einen Anteil von 4.000,00 € pro Maßnahme jedoch nicht übersteigen.

Es wird auch ein entsprechender Anspruch gewährt, wenn ein Pflegegrad 1 vorliegt. Als Maßnahme wird hierbei nur die Notwendigkeit des Maßnahme Zeitpunkts festgesetzt. Ändert sich im Laufe der Zeit die Pflegebedürftigkeit so können auch neue Maßnahmen beantragt werden.

Tages- & Nachtpflege

Jeder Pflegebedürftige hat in Deutschland einen Anspruch darauf, neben einer Tagespflege auch eine Nachtpflege in Anspruch zu nehmen, wenn die häusliche Pflege nicht sichergestellt werde kann. Dieses Fall kann bereits dann eintreten, wenn einer der pflegenden Angehörigen nicht immer einen der Pflegezeiten wahrnehmen kann.

Es ist denkbar das Pflegebedürftige dann tagsüber in einer Tagespflege untergebracht werden können und nachts wieder zu den Angehörigen daheim dürfen. Ebenso sieht das umgekehrte Szenario aus.

Höhe & Dauer

Die Höhe und die Dauer der Leistung

Die eigentliche Höhe der monatlichen Leistungen ist entscheidend von der entsprechenden Pflegestufe abhängig. Folgende Leistungsübersichten gilt Folgendes.

Für Pflegebedürftige gem. Pflegegrades:

• 2. Pflegegrad = 689 Euro,
• 3. Pflegegrad = 1.298 Euro,
• 4. Pflegegrad =1.612 Euro,
• 5. Pflegegrad = 1.995 Euro.

Es ist wichtig hierbei zu beachten, dass Pflegebedürftige des Pflegegrad 1 über keinen Anspruch auf eine Tages- und Nachtpflege haben. Sie können hierbei einen Anspruch auf die Erstattung im Rahmen des Entlastungsbetrags erheben.

Umfang & Kombination

Der Leistungsumfang

Die Pflegekasse erstattet bzw. übernimmt, die entsprechenden Aufwendungen für Fahrtkosten bis zu einer definierten Höchstgrenze. Entstehende Kosten für die Verpflegung muss der Versicherte selbst tragen. Es besteht jedoch nach Prüfung die Möglichkeit, dass ein entsprechender Teilbetrag auch hier nach Prüfung der Rentenkasse erstattet wird.

Kombination mit anderen Leistungen

Meist ist es so, dass neben der Nutzung der der Tages- und Nachtpflege folgende Leistungen ergänzend gebucht werden:

• die Pflegesachleistung gem. § 36 SGB XI,
• das Pflegegeld gem. § 37 SGB XI,
• eine Kombination aus Pflegesachleistung sowie Pflegegeld gem. § 38 SGB XI

Vollstationäre Pflege

Die Vollstationäre Pflege gem. § 43 SGB XI

Ein Anspruch auf eine vollstationäre Pflege besteht grundsätzlich. Dieser Fakt ist unabhängig von einer häuslichen Pflege oder auch von einer teilstationären Pflege zu sehen und auch möglich. Zum 01.01.2017 entfiel zudem die entsprechende Prüfung auf Erforderlichkeit einer vollstationären Pflege.

Bestandteile sowie die Leistungshöhe

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Die Pflegekassen übernehmen hierbei die sogenannten pflegebedingten Aufwendungen sowie die Aufw. Der Leistungen für medizinische Behandlungspflegen sowie die Betreuung in einer pauschalisierten Form.

Hierbei greifen monatliche Pauschalbeträge:

• Höhe der Leistung beim Pflegegrad 2: 770,00 EUR,
• Die Höhe der Leistung beim Pflegegrad 3: 1.262,00 EUR,
• Höhe der Leistung beim Pflegegrad 4: 1.775,00 EUR,
• Höhe der Leistung beim Pflegegrad 5: 2.005,00 EUR.

Sollte sich ein Pflegebedürftiger des Pflegegrades 1 für eine vollstationäre Pflege entscheiden, so erhält derjenige jedoch lediglich einen Zuschuss i. H. v. 125,00 Euro monatlich.

Eigenanteil

Ein Einrichtungseinheitlicher Eigenanteil für Pflegebedürftige ab 2017

Mit den Änderungen ab 01.01.2017 gab es auch eine Modifikation zum einrichtungseinheitlichen Eigenanteil. Aktuell ist es so, dass Pflegebedürftige neben den Kosten für Verpflegung und auch Unterkunft sowie den Investitionskosten einem entsprechend unabh. einrichtungseinheitlichen Eigenanteil leisten müssen. Dieser einrichtungseinheitliche Eigenanteil ist für ganzheitlich alle Bewohner gem. Pflegegrad identisch in der vollstationären Pflege.

Sollten zukünftige Höherstufungen erfolgen, bedeutet das folglich, dass der einrichtungseinheitliche Eigenanteil gleich bleibt. Letztendlich führt dann eine Höherstufung des Bewohners ausschließlich nur dazu, dass die Pflegekasse einen höheren Beitrag zahlen muss. Die Angehörigen oder auch die Pflegebedürftigen werden finanziell dann nicht weiter belastet.

Pflege in einer vollstationären Einrichtungen der Behindertenhilfe gem. § 43a SGB XI

Pflegebedürftige, die in einer Einrichtung der Behindertenhilfe vollstationär untergebracht sind, können von der Pflegekasse eine Abgeltung der Aufwendungen in Höhe von 10,00% verlangen, gem. Bundessozialhilfegesetzes. Die entsprechenden Aufwendungen dürfen jedoch im Regelfall nicht höher als 266,00€ monatlich sein. Der Personenkreis, der das in Anspruch nimmt, kann zusätzlich einen anteiligen Anspruch auf Pflegegeld geltend machen.

Häufige Fragen & Antworten

Im folgenden Abschnitt befinden sich 4 relevante Fragen und Antworten zum Thema Pflegeversicherung.

Einstufung – Feststellung?

Wer stellt eine Pflegegradeinstufung fest?

Wird ein Mensch pflegebedürftig stelle sich insbesondere für die Angehörigen einige Fragen zur Feststellung eines Pflegegrads. Prinzipiell muss man vom Vorgehen her einen Antrag auf Feststellung bzw. Überprüfung des Pflegegrades bei der Pflegeversicherung stellen.

Dieser Antrag wird dann an die zuständige Pflegekasse weitergeleitet, die den MDK mit einer Überprüfung beauftragt. Der Medizinisch Technisch Dienst schickt dann zu einer stereotypischen Überprüfung des Pflegebedürftigen einen Spezialisten, der die Selbstständigkeit der Person anhand festgelegter Kriterien überprüft.

Es gibt folgende Eingruppierungsmöglichkeiten:

• Pflegegrad 1: Eine nur Geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
• Der Pflegegrad 2: Eine bereits erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
• Pflegegrad 3: Eine schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
• Der Pflegegrad 4: Die schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
• Pflegegrad 5: Die schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die Pflege

Betreuung bei Urlaub?

Wie kann ich die Betreuung meines Angehörigen organisieren, wenn ich im Urlaub bin?

Insbesondere Familienangehörige, die die Betreuung des Pflegebedürftigen noch alleine und in Eigenregie koordinieren, sind bei einer anstehenden Urlaubsplanung schnell an den Grenzen ihres Organisationsgeschickes. Was soll im Sommerurlaub mit den Großeltern geschehen, wer kümmert sich um sie.

Die Rentenversicherung hat hier von ihren Leistungen her ein sehr interessantes Instrument, dass zumindest für 42 Kalendertage, resp. 6 Wochen im Jahr die Betreuung des Pflegebedürftigen im Rahmen der Kurzzeitpflege sicherstellt.

Insbesondere große Senioreneinrichtungen haben autarke Kurzzeitpflegen in ihrem Angebotsportfolio, die es den Senioren erlauben den Heimaufenthalt im Prinzip zeitlich begrenzt zu erproben. Den Angehörigen bleit mehr Freiraum für ihre verdiente Urlaubsplanung und letztendlich kann die der Rest der Familie auch mit einem guten Gewissen die schönsten Wochen im Jahr genießen.

Welche Leistungen?

Welche Leistungen der Pflegeversicherung kann ich für meinen Angehörigen beantragen?

Als Angehöriger stellt sich eine Reihe von schwierigen Fragen, wenn die Eltern erst einmal in die Pflegebedürftigkeit hineingleiten. Zuerst erkannt man häufig einige kleinere Veränderungen an der Mutter oder dem Vater danach werden die Veränderungen im Regelfall immer schneller. Der menschliche Körper und auch die Psyche bauen ab.

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Sich hier einen Überblick über die Leistungen der Pflegeversicherung zu machen erleichtert den Umgang und auch die Organisation der Betreuung des geliebten Menschen. Die Pflegeversicherung hat über die Pflegekasse unterschiedliche Leistungen im Programm, die insbesondere Anspruchsberechtigte mit einem entsprechenden Pflegegrad recht unkompliziert beanspruchen können.

Zu den Leistungen der Pflegekasse zählen folgende Leistungen schwerpunktmäßig:

• Ambulante Sachleistungen im Rahmen eines Pflegedienst es bzw. der häuslichen Pflegehilfe
• Die ambulanten Sachleistungen im Rahmen eines Pflegedienstes
• Kombinationsleistung gem. § 38 SGB XI
• Maßnahmen zur sogenannten Wohnumfeldverbesserung
• Die vollstationäre Pflege gem. § 43 SGB XI
• Pflege in einer vollstationären Einrichtungen der Behindertenhilfe gem. § 43a SGB XI

Wohnumfeldverbesserung?

Mein Angehöriger ist pflegebedürftig geworden, kann ich Maßnahmen zur Wohnumfeldverbesserung beantragen?

Im Laufe des Lebens werden Töchter und Söhne meist irgendwann im Zuge des Älterwerdens in die Situation gedrängt, den Alterungsprozess ihrer Eltern sowohl psychisch, wie auch körperlich mit zu erleben. Meist kommen die körperlichen Gebrechen vor den psychischen, so dass mit ein paar wenigen Umbaumaßnahmen im Haus oder in der Wohnung der Pflegebedürftige durchaus noch einige Zeit recht selbstständig zu Hause leben könnte, ohne sofort in ein Altenheim ziehen zu müssen.

Der Pflegebedürftige hat hierbei die Möglichkeit an die Pflegekasse einen entsprechenden Antrag zu stellen, wenn beispielsweise eine bauliche Maßnahme initiiert werden sollte. Pro Wohnumfeldverbesserung kann es einen Zuschuss vn 4.000,00€ von Seiten der Pflegeversicherung geben.

Unser Fazit zur Pflegeversicherung

Der Gesetzgeber hat zum 01.01.2017 eine umfangreiche Überarbeitung der Eingruppierungen der Pflegestufen vorgenommen. Die bis dato existierenden Pflegestufen wurden mit der Wirkung zum 01.01.2017 ersetzt und überarbeitet. Im Fokus dieser Standardisierung der Pflegegrade steht der Grad an Selbstständigkeit des Pflegebedürftigen. Der MDK wendet hierbei ein standardisiertes System an, um die Eingruppierung so realistisch wie möglich zu halten.