Chronischer Schmerz und Sexualverhalten

Facetten einer gestörten Normalität

Sexualität ist Leben

Libido sexualis, der Drang zur Beziehungsaufnahme, körperlichem Kontakt undkörperlicher Vereinigung gehört zu den Primärtrieben nicht nur des menschlichen Lebens. Meist führt eine triebverzehrende Endhandlung zur Befriedigung der sexuellen Bedürfnisse: der Orgasmus ist eine angenehme sensorische und gefühlsmäßige Erfahrung, die mit unwillkürlichen Muskelkontraktionen insbes. im Genitalbereich, Steigerung der Herzfrequenz, Blutdruckanstieg, Zunahme von Atemfrequenz und -tiefe, sowie verschieden ausgeprägten Bewusstseinsveränderungen einhergeht.

Sexuelle Befriedigung ist überwältigend. Ohne Sex kann Frau/Mann nicht leben. Sex ist normal. Sex macht Spaß, ist „ein geiles Gefühl“, ist im Normalfall positiv. Sex ist Sensorik und Affekt, Emotion und Körper, Imagination und Realität. Ein Leben ohne Sex ist gemeinhin nicht vorstellbar.

Schmerz ist auch Leben

„Schmerz ist eine unangenehme sensorische und gefühlsmäßige Erfahrung, die mit akuter oder potentieller Gewebeschädigung einhergeht oder in Form solcher Schädigungen beschrieben wird.“

Die Schmerzdefinition der International Association for the Study of Pain (IASP) besagt folgendes:

Schmerz ist immer subjektiv; er wird mittels unserer Sensorik wahrgenommen, mit den uns zu Verfügung stehenden Affekten bewertet, er beeinflusst unsere Emotionen und ist im Normalfall negativ.

Der Akut-Schmerz beendet unmittelbar nahezu alle unsere Handlungen, zwingt den Körper zur sofortigen Fluchtbereitschaft, bewirkt eine Bewusstseinseinengung die je nach Intensität des Schmerzreizes bis zur Ohnmacht führen kann und verpulvert innerhalb dieser Reaktionskaskade einen Großteil unserer körperlichen und geistigen Energieressourcen in kürzester Zeit.

Hinnehmbar ist diese Tortur nur vor dem Hintergrund der biologischen Bedeutung des Akutschmerzes: er dient der Erhaltungkörperlicher Unversehrtheit, der Vermeidung akuter oder potentieller Gewebeschädigung. Ein Leben ohne die Fähigkeit zur Schmerzempfindung ist gemeinhin nicht vorstellbar.

 

Chronisch schmerzkrank zu sein ist kein Leben

Der chronische bzw. chronisch rezidivierende Schmerz unterscheidet sich vom akuten Schmerz nicht nur in der Dimension Zeit. Mögen einige Sinndeuter im Migräne-Anfall noch eine Schutzfunktion für ein „überhitztes Gehirn“ entdecken können, so fällt es um so schwerer, in Attackenleiden wie der Trigeminusneuralgie oder dem Clusterkopfschmerz noch eine biologische Schutzfunktion zu entdecken. Ganz zu schweigen von Phänomenen wie des Phantom-Schmerzes oder der Sympatischen Reflex-Dystrophie (Morbus Sudeck).

Der chronische (Dauer-) Schmerz ist biologisch sinnlos, er quält die Betroffenen und ist eine enorme emotionale, physische, ökonomische und soziale Belastung.

Folgerichtig haben die Bundeskassenärztliche Vereinigung und die Spitzenverbände der Ersatzkassen 1996 in einem Vertrag zur qualifizierten Schmerztherapie erstmals von einer Schmerzkrankheit gesprochen und diese wie folgt definiert:

„Chronisch schmerzkrank sind Patienten, bei denen der Schmerz seine Leit- und Warnfunktion verloren und selbständigen Krankheitswert erlangt hat. In diesen Fällen führt das Schmerzleiden zu psychopathologischen Veränderungen. Der Patient erhebt den Schmerz zum Mittelpunkt seines Denkens und Verhaltens. Dadurch wird er seinem sozialen Umfeld entfremdet, was zu einer Vertiefung des psychopathologischen Krankheitsbildes oder zum algogenen Psychosyndrom führen kann“.

Wer assoziiert angesichts dieser Definition noch libido sexualis, Sex oder ähnliches? Die Begriffe Lust (=Sex) und Schmerz lassen Parallelen bzw. Analogien erkennen, auch ohne das Spektrum abweichenden Sexualverhaltens. Der wie oben definierte Schmerzpatient jedoch erscheint den Nichtbetroffenen häufig als asexuelles Wesen, sein Sexualleben scheint gekennzeichnet entweder vom Verlust der Appetenz oder von funktionalen Einschränkungen oder gar beidem.

 

Schreinemakers und Co.

Die Serviceorientierten TV-Boulevard-Magazine unserer Zeit, unbeirrbar der Annahme verhaftet, die Bedürfnisse und Probleme ihrer Zuschauer genau zu kennen, reagieren prompt. Angesichts geschätzter 5 Mio. Schmerzpatienten in Deutschland (Zitat Redakteur: „sagen wir lieber 8 Mio., klingt irgendwie besser“), von denen mehr als 50 % „irgendwie“ an Rückenschmerzen leiden, kommt man an der mediengerecht aufbereiteten Frage einfach nicht vorbei:

„Wie halten die es denn mit dem Sex?“. Wenn der geringste Hüftschwung schon in eine Ischialgie mündet, „ja was machen die denn dann?“

Kurzum, denn man ist ja Serviceorientiert, lässt Frau S. (richtig, die mit der unerträglichen Stimme) ein Paar in den besten Jahren (Sie: 18, Er: 20), die straffen, gut trainierten Körper in hautengen Bodes getarnt, über den Studio-Boden kriechen. Aus dem Hintergrund erläutert die Stimme eines Experten (Orthopäde?, Krankengymnast?, Turnlehrer?, Pförtner des Senders?) die Stellungen und Bewegungsabläufe des Paares und verkündet den zuschauenden Rückengeschädigten, dass auf diese oder diese Art der schmerzfreie Koitus praktiziert werden kann. Applaus vom Publikum, die Moderatorin gibt augenzwinkernd noch eine Schlüpfrigkeit zum Besten und nun aber ran, lieber Zuschauer, es gibt jetzt keine Ausreden mehr!

 

Was hat das mit Sexualität zu tun? Was hat das mit Schmerzpatienten zu tun? Ich weiß es nicht.

 

Die Betroffenen und ihre Partner

Flor et al. (1992) stellten fest, dass die durchschnittliche angegebene Dauer der Schmerzen in 65 Schmerzbehandlungszentren 8,3 Jahre beträgt, wobei manche Patienten schon länger als 38 Jahre lang unter Schmerzen litten.

Schon allein die Betrachtung dieses zeitlichen Aspekts macht deutlich, dass chronische Schmerzen für die beteiligten Familienmitglieder eine starke Belastung darstellen. Die chronische Erkrankung verändert häufig die vorhandene Rollenstruktur in einer Familie, was mit Problemen wie Depression, sexuellen Schwierigkeiten usw. einhergehen kann (Bruhn 1977; Kerns u. Turk 1984).

Klein et. al. (1967) berichten, dass 67 % der Ehepartner von Schmerzpatienten selbst von einer überdurchschnittlich hohen Anzahl von Stresssymptomen betroffen sind. Sie weisen ein erhöhtes Vorkommen depressiver Störungen aus (Ahern u. Follik 1985; Kerns u. Turk 1984; Flor et al. 1987), weiterhin können auch Einschränkungen im sexuellen Bereich zu der in vielen Studien berichteten ehelichen Unzufriedenheit bei Partnern von chronisch Schmerzkranken führen (Maruta u. Osborne 1978; Mohamed et al. 1978).

 

Menschen wie Du und ich

Jede Anamnese von Schmerzpatienten enthält obligatorisch auch Fragen zur Sexualität (Dysfunktion, Kontrazeption), zur Fertilität (unerfüllter Kinderwunsch) und zur Zufriedenheit in der Partnerschaft und in der körperlichen Liebe. Fragen zur Sexualität zielen u.a. darauf ab, herauszufinden ob der Schmerz mit einer sexuellen Funktionsstörung in einem funktionellen Zusammenhang steht.

 

Fallbeispiel 1:

Ein 29jähriger Mann hat seit einiger Zeit unerklärliche Schmerzen am Penis. Urologisch ohne Befund. Aus der Anamnese ergibt sich, dass der Patient zum ersten mal eine Freundin hat, vor deren Erwartung des sexuellen Vollzuges er panische Angst entwickelt. Die beschämend erlebte Erektionsschwäche wird bald durch Schmerzen am Penis abgelöst, die den jungen Mann der Beschämung der Erektionsschwäche entheben. Der Schmerz dient als Mittel, die aversiv oder ambivalent phantasierte Kohabitation zu vermeiden.

 

Fallbeispiel 2:

Ein 18jähriger Student leidet seit einigen Wochen unter heftigen Rückenschmerzen. Die Beschwerden traten ursprünglich dann auf, wenn er mit seiner 17jährigen Freundin verkehrte. Die Anamnese ergibt, dass der Patient früher durchaus körperlichen Verkehr ausführen konnte, ohne dass es zu diesen Schmerzen gekommen wäre, allerdings bekommt der Pat. seit einigen Wochen keine Ejakulation mehr; seit dieser Zeit treten auch die Rückenschmerzen auf. Erwähnt sei auch, dass der Rücken des Patienten beim Geschlechtsverkehr gemäß der Beobachtung der Freundin trotz heftiger Beckenbewegungen total verspannt sei, hart „wie ein Brett“. Die Schmerzen haben sich jetzt zeitlich über die Situation des Koitus hinaus generalisiert.

Zu Beginn der orthopädischen Behandlung wird der Kreuzschmerz vor dem Hintergrund der beobachteten Muskelverspannung gesehen, die sich dadurch aufbaut, dass der Patient zu ejakulieren versucht. Im weiteren Verlauf der Behandlung wird deutlich, dass es vor Beginn der Rückenschmerzen zu einer unerwünschten Schwangerschaft und zu einem Schwangerschaftsabbruch gekommen ist. Der Patient äußert Scham und Schuldgefühle einerseits, andererseits Ängste, seine Freundin erneut zu schwängern, obwohl diese inzwischen die Pille nimmt. Der Kreuzschmerz dieses Jugendlichen, symptomatisch bedingt durch einen Hartspann, ist der Genese folgend Ausdruck eines Konfliktes zwischen Begehren, Angst und Schuld.

 

Fallbeispiel 3:

Eine 37jährige ledige Frau, die seit 12 Jahren mit einem älteren verheirateten Mann eine heimliche Beziehung hat („er ist so fürsorglich wie mein Vater“), trennt sich im Herbst von ihrem jugendlichen Geliebten, mit dem sie eine intensive körperliche Erfahrung verband. Persistierende Schmerzen bestehen schon seit dem Frühling diesen Jahres. Die Anamnese kann erhellen, dass nicht der letzte Schritt der endgültigen Trennung als belastendes Verlustereignis aufzufassen ist, sondern die ersten Vorboten, die Einleitung der mehrmonatigen Trennungsphase ab April/Mai des Jahres. Zu diesem Zeitpunkt wird der kinderlosen Frau schemenhaft klar, dass sie auch mit diesem Mann keine stabile Partnerschaft wird haben können. Sie wird darüber hinaus in ihrem Leben kinderlos bleiben. Der Chronifizierung gehen hier also 2 Verlustereignisse voran. (Die Fallbeispiele 1-3 wurden von H.G. Berwald dokumentiert)

 

Fallbeispiel 4:

Eine 34jährige verheiratete Frau, lebt jetzt seit 16 Jahren mit chronischen Schmerzen. Ursache waren zunächst zwei Nieren auf der rechten Körperseite, die durch ständige Entzündungen miteinander verklebt waren. Diese mussten aufgrund akuten Versagens operativ entfernt werden, die linke Niere konnte gerettet werden.
Wenige Zeit später wurde eine interstitielle Cystitis (IC) diagnostiziert, deren ständige kausale Behandlung (Entfernung der Geschwüre aus der Blase) bis heute keine bleibende Besserung erbringt.

In den ersten 6 Jahren der Schmerzgeschichte ist ein ständiges „bergab“ zu verzeichnen. Mit der Zunahme der Beschwerden und dem Anstieg der Schmerzen gehen eine starke Depression einher.
Mit 24 Jahren erfolgt der Verlust der Arbeitsfähigkeit (Beruf: Arzthelferin) und die Erwerbsunfähigkeits-Berentung. Die Patientin kann keine eigenen Kinder kriegen. Ein „normaler“ Koitus ist nicht möglich, jeder Orgasmus „endet in Tränen“.

Wie jährlich ca. 3.000 andere Schmerzpatienten steht sie an der Schwelle zu Suizid. Nur die starke Beziehung zu ihrem Ehepartner („Wir sind zu dritt in unserer Ehe: mein Mann, mein Schmerz und ich“) hält sie davon ab.

Eine konsequente medikamentöse Schmerztherapie (L-Polamidon plus Novalgin), Gesprächspsychotherapie und die Liebe ihres Mannes holen die Patientin „aus dem tiefsten aller Löcher“.

Vor vier Jahren war sie in der Lage ein Kind anzunehmen, kürzlich wurde das zweite adoptiert. Eine „normale Sexualität“ wird sich in dieser Ehe nie etablieren, aber „man hat gelernt, sich zu behelfen“. „Ich hätte jederzeit Verständnis für meinen Mann aufgebracht, wenn er den Versuch unternommen hätte, sich aus unserer Partnerschaft zu befreien“. Zur Zeit wird das eigene Haus für den Einzug der vierköpfigen Familie vorbereitet.

 

Wie steht es mit Ihren Vorurteilen?

Die Vermutung, dass Schmerzpatienten in der chronischen Phase in geringerer Frequenz den Geschlechtsverkehr ausüben, hat sich nicht bestätigen lassen (Berwald u. Elger 1988). Wenn das sexuelle Verhalten ungestört ist und nicht konflikthaft erlebt wird, wird es auch nicht trotz bestehender Schmerzen vermieden, und die Koitusfrequenz bleibt in der chronischen Phase gegenüber der akuten unverändert – entgegen der Erwartung. Auffällig ist allerdings, dass viele Patienten mit einer somatoformen Schmerzstörung „immer schon“ wenig sexuelle Appetenz verspürt haben (Merskey u. Spear 1967).

Zusammenfassend ist zu sagen, dass der Schmerz im Kontext des Sexualverhaltens Leitsymptom für eine mögliche Funktionsstörung bzw. für die sexuelle (Un)zufriedenheit ist; speziell eine Bedürfnisdifferenz kann ein Indikator für versteckte partnerschaftliche Probleme sein, und der Schmerz – janusköpfig wie er ist – Ausdruck des Verlustes an erotischer Kultur wie auch Mittel sein, daran nichts ändern zu müssen.

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