Opioidtherapie richtig gemacht, aber wie?

Nicht nur bei Tumorschmerzen

Opioidanalgetika der Stufen 2 und 3 nach dem WHO-Stufenschema zur medikamentösen Schmerztherapie werden bei Patienten mit mittelstarken und starken Schmerzen eingesetzt.

Dabei sind diese Substanzen, wie man seit längerem weiß, nicht nur bei Tumorschmerzen wirksam, sondern zum Beispiel auch bei degenerativen Skeletterkrankungen oder Phantomschmerzen nach Amputationen. Die Wahl des Opioids richtet sich dabei nach der Schmerzstärke und nach der für den Patienten am besten geeigneten Einnahmeform (Applikation).

In den letzten 20 Jahren hat die moderne Schmerztherapie enorme Fortschritte gemacht. Das betrifft sowohl die Therapie bei akuten als auch bei chronischen Schmerzen gleichermaßen. Diesen Fortschritt verdanken wir der Entwicklung neuer Schmerzmittel (Analgetika) und neuer medikamentöser Anwendungsformen, neuen Begleit- und Hilfsmedikamenten, die die Effektivität der Schmerzmittel steigern und natürlich auch der wachsenden Zahl nicht-medikamentöser Behandlungsformen, die ergänzender oder begleitender Bestandteil einer multimodalen Schmerztherapie sind.

Bei der symptomatischen Schmerzbehandlung ist die medikamentöse Therapie zunehmend zur tragenden Säule geworden. Dabei hat sich über die Zeit die folgende simple Grundregel etabliert: Die richtigen (=wirksamen) Arzneimittel in der richtigen Dosis (=soviel wie nötig – aber so wenig wie möglich) im richtigen Zeitintervall (=Einnahme nach Wirkdauer statt nach den Mahlzeiten).

Je exakter die Schmerzdiagnose, um so besser die Therapie

Voraussetzung für eine erfolgreiche multimodale Schmerztherapie ist die differenzierte Schmerzdiagnose. Hierfür sind nicht nur die Anamnese, die Untersuchung der Patienten und die Zuordnung der Schmerzen zur auslösenden Ursache erforderlich, sondern es müssen auch die körperlichen Grundlagen (=Pathophysiologie) des vorliegenden Schmerzes berücksichtigt werden, das heißt im Klartext:

Was für ein Schmerztyp liegt vor?

So ist für eine erfolgreiche Therapie die Unterscheidung von z.B. Knochenschmerz, Organ- oder Eingeweideschmerz ebenso notwendig wie die Erfassung der unterschiedlichen Nervenschmerzen mit oder ohne Beteiligung des sympathischen Nervensystems.

Außer den körperlich begründbaren Ursachen der Schmerzen müssen auch die psychischen und sozialen Ursachen, die unbestreitbar Schmerzen verstärken können, erkannt und bei der Wahl der therapeutischen Maßnahmen berücksichtigt werden.

Denn der chronische Schmerz wird längst nicht mehr als Symptom zugrundeliegender Grunderkrankungen betrachtet. Vielmehr ist er im Verlauf der Chronifizierung zu einem eigenständigen Krankheitsbild geworden, eine Erkrankung gemäß des bio-psycho-sozialen Modells.

Der eherne Grundsatz der Weltgesundheitsorganisation WHO, dass bei einer medikamentösen Therapie die orale Einnahme von Tabletten Vorrang genießen muss, gerät durch die Entwicklung neuer Applikationsformen, zum Beispiel transdermaler (=durch die Haut hindurch) oder subkutaner (=unterhalb der Haut) Systeme, zunehmend ins Wanken. Bei der Wahl von Begleit- oder Hilfsmedikamenten besteht jedoch mangels Alternativen weltweit Konsens darüber, dass der orale Einsatz dieser Substanzen in Tablettenform nach wie vor die Anwendungsform der Wahl ist.

Die Notwendigkeit von Opioidanalgetika in der Tumorschmerztherapie ist weltweit unbestritten, dagegen wird der Einsatz dieser Substanzen bei nicht-tumorbedingten Schmerzen wissenschaftlich immer noch heftig diskutiert. Indikationen, für die sich die Wirksamkeit von Opioiden dabei zunehmend herauskristallisiert, sind z.B. chronische Rückenschmerzen, degenerative Skeletterkrankungen, Phantom- und Stumpfschmerzen, die sympathische Reflexdystrophie (Morbus Sudeck, neuerdings CRPS I und II genannt) und die postzosterische Neuralgie als gefürchtete Spätfolge einer Gürtel- oder Gesichtsrose. Aber auch bei starken Nervenschmerzen aufgrund zentralnervöser Schädigungen wird zunehmend über den Einsatz von geeigneten Opioiden nachgedacht.

Als Voraussetzungen für die Anwendung von Opioiden gelten, dass die kausaltherapeutischen Maßnahmen ausgeschöpft sind, es sich um einen opioidsensiblen Schmerz handelt, der behandelnde Arzt Erfahrungen im Umgang mit Opioidanalgetika hat oder sich von einem erfahrenen Schmerztherapeuten beraten lässt.

Ist die Indikation für den Einsatz von Opioiden gegeben, hängt die Auswahl des Opiates vor allem von der Stärke des Schmerzes ab:

Patienten mit mittelstarken Schmerzen werden nach dem WHO-Stufenschema zur medikamentösen Schmerztherapie zunächst mit niederpotenten Opioiden und solche mit starken und stärksten Schmerzen mit hochpotenten Opioiden behandelt.

Auch niederpotente Opioide gibt es in retardierten Formulierungen

Zu den schwachen Opioiden der WHO-Stufe II gegen mittelstarke Schmerzen gehören Codein und Dihydrocodein, Tramadol und Tilidin (nur in fester Kombination mit Naloxon).

Codein hat zwar einen sicheren Wirkungszeitraum von vier Stunden, es ist aber von moderneren, retardierten Schmerzmitteln mit längerer Wirkungsdauer weitgehend verdrängt worden.

Das etwas potentere Dihydrocodein in Retardform mit einer Wirkungsdauer von acht bis zwölf Stunden hat sich seit Jahren bewährt, ist aber wie Codein stark verstopfend (obstipierend) und löst häufiger Übelkeit und Erbrechen aus. Durch prophylaktische Gaben von Abführmitteln (Laxanzien) und Medikamenten gegen die Übelkeit (Antiemetika) lassen sich diese Nebenwirkungen verhindern oder reduzieren.

Tramadol und Tilidin, die beiden Umsatzstärksten Schmerzmittel dieser Gruppe, sollten in ihrer schnell wirkenden Form in der Behandlung von Patienten mit chronischen Schmerzen besonders wegen der zu kurzen Wirkungsdauer von knapp 4 Stunden nur noch eine geringere Bedeutung haben.

Beide Substanzen gibt es jedoch ebenfalls auch in einer Retardgalenik. Unter retardiert oder Retardgalenik versteht man übrigens die Herstellung eines Tablettenkerns, der seinen Inhalt zeitlich verzögert nach und nach ins Blut abgibt. Dadurch wird eine Wirkungsdauer von acht bis zwölf Stunden erreicht, bei einer sehr geringen Nebenwirkungsrate.

Rein pharmakologisch sind beide Substanzen in etwa gleich potent (0,1 zu 1 in Bezug auf die Leitsubstanz Morphin), in der Praxis scheint es aber so zu sein, dass Tilidin/Naloxon von Patienten etwas stärker eingeschätzt wird. Das mag daran liegen, dass das Tilidin ohne das kompensierende Naloxon eindeutig in die WHO-Stufe 3 gehören würde.

Starke Schmerzen erfordern stark wirksame Opioide

Zu den Opioiden für Patienten mit starken Schmerzen gehören Morphin, Buprenorphin, Fentanyl, Hydromorphon, Levo-Methadon und Oxycodon.

Morphin ist das Referenzopioid, die Leitsubstanz an dem alle anderen Opioide gemessen werden. Gründe dafür sind die langjährigen guten Erfahrungen mit dieser Substanz. Die vielfältigen Einnahmemöglichkeiten (Tabletten, Kapseln, Granulat, Zäpfchen, Tropfen-Lösung, Injektionslösung) erlauben es, dieses Medikament präzise an nahezu jede Körperstelle in geeigneter Konzentration heranzubringen.

Buprenorphin wird als Schmelztablette sublingual (=unter der Zunge) gut aufgenommen und eignet sich besonders bei Schmerzpatienten mit Schluckstörungen (Dysphagie). Der Wirkstoff setzt sich aus Molekülen zusammen, die teils gegeneinander wirken (man spricht hier von einem Partialantagonisten), was einerseits das Abhängigkeitsrisiko mindert, andererseits aber auch die schmerzstillende Wirkung begrenzt. Ab einem gut zu definierenden Punkt kann trotz Dosiserhöhung keine Steigerung der Wirksamkeit erzielt werden. Aufgrund dieses sogenannten „Decken-Effektes“ (Ceiling-Effekt) ist es nur als Ausweichsubstanz zum Morphin anzusehen, wenn der Morphinbedarf unter 300 mg pro Tag liegt.

Das seit längerem kannte Oxycodon ist hingegen ein reiner Opioidagonist. Es hat eine relativ hohe (60 bis 87 Prozent) und stabile orale Bioverfügbarkeit. Die Dosisäquivalenz bei oraler Anwendung entspricht etwa 1,3:1, das heißt, 30 mg Morphin entsprechen ca. 20 mg Oxycodon. Ein Vorteil dieser Substanz ist darin zu sehen, dass bisher keine negativen psychischen Effekte wie zum Beispiel Halluzinationen oder Verwirrtheit nachgewiesen wurden. Oxycodon ist dem Morphin pharmakologisch sehr ähnlich, das Nebenwirkungsspektrum entspricht weitgehend dem von Morphin.

Hydromorphon, ebenfalls ein reiner Opioidagonist, gibt es seit 1926 als Injektionslösung und seit zwei Jahren auch als Retardkapseln. Die orale Bioverfügbarkeit liegt bei 30 bis 40 Prozent. Es besteht kein Ceiling-Effekt, und bei der Aufnahme der Substanz durch den Körper (Metabolisierung) entstehen anders als beim Morphin keine weiteren stark analgetisch wirksamen Substanzen. Die Dosisäquivalenz zu Morphin liegt im Verhältnis 7,5 : 1, das heißt, 60 mg Morphin entsprechen ca. 8 mg Hydromorphon. Auch Hydromorphon ist dem Morphin pharmakologisch sehr ähnlich.

Levo-Methadon wird von der WHO als Ausweichsubstanz empfohlen, ist aber wohl eher ein Außenseiter-Medikament. Aufgrund der von Patient zu Patient stark schwankenden Aufnahmerate durch den Körper – der Zeitraum, den der Körper benötigt um das Medikament aufzubrauchen (=Eliminationshalbwertszeit) reicht von 10 bis zu 75 Stunden – besteht immer die Gefahr der Kumulation des Medikamentes und der damit verbundenen Nebenwirkungen bei Überdosierung. Daher gehört dieses Medikament immer in die Hand eines erfahrenen Arztes und ist auch nur bei wenigen geeigneten Patienten angezeigt.

Wichtig: Prophylaxe von Obstipation und Erbrechen

Zu den häufigen Nebenwirkungen von Opioiden gehören zu Therapiebeginn Müdigkeit, Übelkeit und Erbrechen und über die Therapiedauer anhaltend die Verstopfung (Obstipation). In der Regel vergeht die Müdigkeit innerhalb von fünf bis sieben Tagen. Um opioidbedingter Übelkeit und Erbrechen vorzubeugen, können vom Schmerztherapeuten geeignete Medikamente in entsprechender Dosis eingesetzt werden. Meist können diese Substanzen dann nach ca. sieben Tagen abgesetzt werden, da sich der Körper dann an die Wirkung der Opiate gewöhnt hat.

Zur Verhinderung oder Therapie bei Patienten mit opioidbedingter Verstopfung sind vor allem die Darmtätigkeit stimulierende Abführmittel wie Macrogol, Natrium-Picosulfat, Bisacodyl, Sennoside oder Gleitmittel wie Paraffinöl, Docusat-Natrium und Glycerin notwendig. Da die opioidbedingte Verstopfung meist über die gesamte Opioid-Therapie bestehen bleibt, ist es sehr wichtig, dass die Patienten auch durch Umstellungen der Ernährung dazu beitragen, dass die Verdauung nicht zum Erliegen kommt. Es ist vor allem auf Ballaststoffreiche Nahrung und viel Flüssigkeitszufuhr zu achten.

Auch bei Opioidwechsel ist eine Dosistitration erforderlich

Die Umstellung eines Patienten von einem Opioid auf ein anderes kann erwogen werden, wenn es nicht gelingt, die Nebenwirkungen durch entsprechende Begleittherapien zu vermindern, oder wenn keine ausreichende Schmerzstillung erreicht wird. Ist ein Opioidwechsel angezeigt, hat es sich bewährt, von der neuen Substanz nur 50 Prozent der errechneten Äquivalenzdosis anzuwenden.

Beispiel 1: Therapiewechsel von Morphinsulfat auf Hydromorphon. Die bisherige Therapie mit Morphinsulfat als Retardtabletten betrug zweimal 180 mg am Tag. Die Äquivalenzdosis Morphin zu Hydromorphon beträgt 7,5 : 1, das heißt, 180 mg Morphin entsprechen 24 mg Hydromorphon – davon 50 Prozent macht zweimal 12 mg / Tag als Einstiegsdosierung. Zur Dosisanpassung wird die Dosis in 4 mg-Schritten erhöht, bis eine zufriedenstellende Schmerzstillung eintritt.

Beispiel 2: Umrechnung von Morphin auf Oxycodon. Es wurde mit zweimal 180 mg am Tag mit Morphinsulfat als Retardtabletten behandelt. Die Äquivalenzdosis Morphin zu Oxycodon beträgt 1,5 : 1, also 120 mg. Als Einstiegsdosis werden demnach zweimal 60 mg / Tag gewählt, die Dosistitration erfolgt dann in : 70 – 80 – 100 – 120 …

Beispiel 3: Wechsel von Morphin auf das Fentanyl-Pflaster. Es wurde mit zweimal 180 mg am Tag mit Morphinsulfat als Retardtabletten behandelt. Die Äquivalenzdosis Morphin zu Fentanyl beträgt 1 : 100, also 3,6 mg Fentanyl pro 24 Stunden. Davon 50 % als Einstiegsdosis entsprächen ca. 75 Mikrogramm pro Stunde (= 75 µg/h). Man würde also für den Umstieg das 75 µg – Pflaster wählen und dann auf 100 µg, 125 µg, 150 µg, … etc. titrieren.

FAZIT

Bei der Schmerztherapie mit Opioidanalgetika ist ein kontrollierter, allmählicher Dosisaufbau (Titration) nötig, bis ausreichende Schmerzlinderung oder Schmerzfreiheit erreicht ist.

Von Therapiebeginn an muss eine Prophylaxe von Verstopfung, Übelkeit und Erbrechen erfolgen.