Die Punktion des Duralsacks für die Liquordiagnostik
Es handelt sich um eine Punktion des Duralsacks im Lendenbereich. Durchgeführt wird diese risikoarme Untersuchung vorwiegend bei Verdacht auf entzündlichen oder malignen Erkrankungen der Hirnhaut bzw. des Gehirns
Aber auch bei anderen krankhaften Veränderungen wie zum Beispiel bei einem Lymphdrüsentumor findet eine Lumbalpunktion Anwendung. Es handelt sich um eine schnelle und vor allem schmerzfreie Methode mit hoher diagnostischer Aussagekraft.
In diesem Ratgeber informieren wir Sie umfassend zum Thema Lumbalpunktion, wie etwa zur Funktionsweise, den Einsatzbereichen oder den möglichen Risiken.
Table of Contents
Was ist eine Lumbalpunktion?
Inhaltsverzeichnis
Wenn der Arzt beschließt eine Lumbalpunktion durchzuführen, ist der Großteil der Patienten stark verunsichert. Immerhin wird eine lange Nadel in den Rückenmarkskanal eingeführt und dort Gehirnwasser entnommen.
Doch es kann Entwarnung gegeben werden, denn es handelt sich hierbei um einen sehr sicheren, schnellen und vor allem schmerzlosen Eingriff der aber viel Aufschluss über das Krankheitsbild des Patienten sowie die weitere Vorgehensweise gibt.
Wie bereits erwähnt, handelt es sich bei dieser Art der Punktion um eine sehr sichere Vorgehensweise, bei der eine Hohlnadel im unteren Lendenwirbelbereich eingeführt wird, um Hirnflüssigkeit (lat. Liquor cerebrospinalis) zu gewinnen. Mit Hilfe des Liquors kann im Labor innerhalb kürzester Zeit zwischen bakteriellen, viralen oder aber auch Autoimmunerkrankungen unterschieden werden.
Diese Methode wird aber nicht nur zur Diagnosestellung angewandt, sondern auch um die sogenannte Blut-Hirn-Schranke zu überwinden, deren Sinn darin besteht das Gehirn vor bestimmten Stoffen zu schützen. Das kommt vor allem bei der Gabe von speziellen Chemotherapeutika zur Behandlung von bestimmten Krebsarten zum Tragen.
Liquor wird in den sogenannten Plexus choroidei in den vier Hirnkammern (lat. Ventrikel) gebildet. Hierbei handelt es sich um ein Adergeflecht mit zottiger Oberfläche. In diesen Geflechten wird das Blut gefiltert und daraus entsteht der Liquor. Die Gehirnflüssigkeit umgibt das Gehirn, sowie das gesamte Rückenmark im sogenannten Subarachnoidalraum und bietet dadurch Schutz für die empfindlichsten Regionen des menschlichen Körpers.
Die Funktionen dieser klaren Flüssigkeit dienen vor allem dem Stoffwechsel der Nervenzellen des zentralen Nervensystems. Durch eine ständige Zirkulation werden die Abbauprodukte des Nervensystems abtransportiert und über die Lymphe aus dem Körper ausgeschieden.
Die Lumbalpunktion ist noch unter dem geläufigeren Namen Spinalanästhesie bekannt. Die Vorgehensweise ist dieselbe wie bei der Lumbalpunktion, nur wird kein Liquor entnommen, sondern ein Betäubungsmittel in den Rückenmarkskanal injiziert damit die unteren Extremitäten keine Schmerzen mehr empfinden. Dieser Eingriff findet vor allem bei Kaiserschnitten und Hüftoperationen Anwendung.
Ursprung & Entwicklung
Bereits 1891 wurde diese Untersuchungsmethode etabliert und in den medizinischen Alltag eingebettet. Erdacht hatte sich diese Methode der Kieler Mediziner Heinrich Irenäus Quincke. Quincke war ein sehr engagierter Arzt, der seine Karriere bereits mit 16 Jahren begonnen hatte.
In seiner Karriere setzte er wichtige Meilensteine die den Internisten heute noch von Nutzen sind. Durch die wissenschaftlichen Vorarbeiten Quinckes konnten sehr viele Untersuchungsmethoden weiterentwickelt und verbessert werden.
Ablauf, Wirkung & Ziele
Durchführung, Indikationen & Ziele der Punktion
Bevor eine Lumbalpunktion durchgeführt wird sollten einige Vorsorgeuntersuchungen stattfinden. Einerseits müssen die Gerinnung und Thrombozytenzahl (Blutplättchen) auf pathologische Veränderungen und der Augenhintergrund (ein erhöhter Hirndruck muss ausgeschlossen werden) untersucht werden. Gibt es keine Auffälligkeiten wird eine Punktion durch einen Arzt durchgeführt.
Hierzu liegt der Patient entweder seitlich oder sitzt aufrecht auf der Untersuchungsliege. Wichtig ist hierbei, dass der Patient in einer gekrümmten Haltung liegt bzw. sitzt, denn dadurch entsteht zwischen den Dornfortsätzen der einzelnen Lendenwirbeln ein größerer Abstand und der durchführende Arzt erreicht den Rückenmarkskanal leichter.
Vor der Punktion wird die Punktionsstelle genau markiert und anschließend desinfiziert und der Bereich um die Punktion mit einem sterilen Abdecktuch abgedeckt. Der Einstich ist in der Regel schmerzfrei, daher gibt es auch nur in Ausnahmefällen oder auch Wunsch des Patienten eine örtliche Betäubung.
Die Punktion wird meistens zwischen dem 3. und 4. oder 5. und 6. Lendenwirbel durchgeführt, denn auf dieser Höhe ist kein Rückenmark mehr im Rückenmarkskanals sondern nur Liquor. Somit kann eine Verletzung des Rückenmarks ausgeschlossen werden. Wenn der Arzt den Rückenmarkskanal erreicht hat spürt dieser einen leichten Widerstand.
In seltenen Fällen kann es zu einem elektrisierenden Gefühl in den Beinen des Patienten kommen wenn die Nadel einen Nervenstrang berührt. Durch eine leichte Positionsänderung der Nadel verschwindet dieses Gefühl wieder. Hat der Arzt die richtige Position erreicht, entfernt er das Innere der Nadel sodass nur die äußere Hohlnadel in der Punktionsstelle verbleibt.
Der Liquor tropft nun aus dieser Hohlnadel in ein steriles Gefäß. Ungefähr 3-5 ml werden gesammelt und anschließend im Labor entsprechend der medizinischen Fragestellung untersucht. Die Dauer der Punktion beträgt ungefähr 5-10 Minuten. Anschließend sollte der Patient für 24 Stunden liegen um postpunktionelle Kopfschmerzen zu vermeiden bzw. zu lindern.
Indikation bei Verdacht auf
- entzündliche oder maligne Erkrankungen der Hirnhäute oder des Gehirns
- Autoimmunerkrankungen
- Multiple Sklerose
- Lyme-Borrelliose
- Tumore
- Hirnblutungen
Die häufigste Indikation eine Lumbalpunktion durchzuführen ist der Verdacht entzündlicher (Meningitis oder Enzephalitis) oder maligner Erkrankungen der Hirnhäute oder des Gehirns. Da es sich um einen nicht-invasiven und risikoarmen Eingriff handelt ist es der Goldstandard zur Diagnose der genannten Erkrankungen.
Auch Autoimmunerkrankungen, Multiple Sklerose und Lyme-Borreliose können auf diese Art und Weise diagnostiziert werden. Handelt es sich um einen Hirntumor kann man im Liquor dementsprechende Tumorzellen nachweisen. Besteht der Verdacht auf Hirnblutungen gibt die Farbe des Liquors Aufschluss.
Ist der Liquor hellrot handelt es sich um eine frische Blutung, ist er jedoch gelblich ist die Blutung schon alt und nicht mehr akut. Wie deutlich wird, hat die Gewinnung und Untersuchung des Liquors einen großen Nutzen in der Medizin.
Ziele der Behandlung und Analyse des Liquors:
- Diagnosestellung
- Überwindung der Blut-Hirn-Schranke.
Dieser Effekt ist vor allem bei speziellen Krebserkrankungen erwünscht, da im Normalfall die Blut-Hirn-Schranke nur sehr wenige Stoffe in das Hirn lässt. Injiziert man aber direkt über den Rückenmarkskanal ein Chemotherapeutikum kann dieses direkt und ungefiltert auf Tumore im Hirn wirken.
- Behandlung eines Hydrocephalus malresorptivus nach einer Subarachnoidalblutung zum Druckabbau
Diagnose & Untersuchung
Diagnostik & Untersuchungsmethoden
Die Bestandteile des Liquors und vor allem deren Zusammensetzung werden im Labor analysiert. Hauptbestandteile sind Proteine (Eiweiße), Antikörper, Glucose, Lymphozyten und in seltenen Fällen Monozyten.
Im Labor werden die Bestandteile des Liquors bzw. deren Zusammensetzung analysiert
Aus dem Verhältnis der genannten Bestandteile können Krankheiten ausgeschlossen bzw. diagnostiziert werden. Nimmt man als Beispiel das Protein Albumin kann bei einer Erhöhung festgestellt werden, dass die Blut-Hirn-Schranke nicht richtig funktioniert.
Albumin wird ausschließlich in der Leber produziert und wird im Normalfall nicht durch die Blut-Hirn-Schranke gelassen. Daher ist das Vorhandensein von Albumin im Liquor ein sicheres Zeichen dafür, dass die Blut-Hirn-Schranke gestört ist. Ebenso die Glucose. Normalerweise beträgt der Glucosespiegel im Liquor zwischen 50-60% des Serumspiegels.
Ist die Glucose erhöht spricht das für eine virusverursachte Meningitis, ist sie im Gegensatz deutlich vermindert ist davon auszugehen, dass es sich um eine bakteriell verursachte Meningitis handelt welche somit anders behandelt werden muss.
Risiken & Nebenwirkungen
Häufige Nebenwirkungen
(> 3%):
- postpunktionelle Kopfschmerzen: eine häufige Nebenwirkung, da bereits ein geringer Druckunterschied, welcher durch die Entnahme des Liquors zustande kommt, zu diesen typischen Kopfschmerzen führt. In liegender Position vermindert sich der Schmerz. Innerhalb weniger Tage klingt der Schmerz von selbst ab
- Hüftschmerzen: Manchmal kann es zu leichten Hüftschmerzen kommen, die durch die Punktion ausgelöst werden, wenn die Nadel an die Nervenwurzeln stößt
- Leichtes Druckgefühl an der Punktionsstelle
- Übelkeit und Schwindel
- Verletzung kleinerer Blutgefäße wodurch es zu leichten Blutungen kommen kann, jedoch ohne funktionelle Ausfälle
Seltene Nebenwirkungen
- lokale Entzündungen
- Kreislaufreaktionen
- vorübergehende Bewusstseinsstörung
Äußerst seltene Nebenwirkungen
(nur als Einzelfälle in der Literatur beschrieben):
- Infektion durch Keimübertragung: hierbei handelt es sich um eine äußerst seltene Nebenwirkung, denn die Punktion wird in einer sterilen Umgebung durchgeführt.
- Verletzung des Rückenmarks: ist die Einstichstelle zu hoch, kann der Arzt durch die Nadel das Rückenmark verletzen
- Verletzung des Rückenmarkskanals und der Nervenbahnen
- Gehirnschädigung bei zu hohem Hirndruck (wobei die Punktion bei erhöhtem Hirndruck nicht durchgeführt werden darf)
Gegenanzeigen & Gefahren
- erhöhter Hirndruck
- Gerinnungsstörung
- Thrombozytopenie
- Infektionen
- kritischer kardio-pulmonaler Zustand
- Hirnödem
Bei erhöhtem Hirndruck wird keine Lumbalpunktion durchgeführt, da es durch den plötzlichen Druckabfall zu Quetschungen im Hirn kommen kann. In weiterer Folge kann es dadurch zu einem Herz-Kreislauf-Stillstand oder Atemausfällen kommen, welche in den meisten Fällen tödlich enden.
Eine weitere Kontraindikation stellen eine Gerinnungsstörung wie eine absolute Thrombozytopenie dar. Haben Patienten weniger Thrombozyten als 50.000/µl könnte prinzipiell noch eine Punktion durchgeführt werden, sind aber wenigster als 20.000/µl vorhanden darf die Punktion unter keinen Umständen stattfinden (Normalwerte sind zwischen 150.000-350.000/ µl).
In diesem Fall müssen im Vorfeld Thrombozyten substituiert werden. Patienten die Marcumar bei Blutungsneigung einnehmen werden auf Heparin umgestellt. Niedermolekulares Heparin darf spätestens 8-12 Stunden vor dem Eingriff zum letzten Mal gegeben werden und frühestens 2 Stunden nach der Punktion fortgeführt werden.
Wer behandelt?
Welche Ärzte führen eine Lumbalpunktion durch?
- Arzt
- Hilfestellung durch ausgebildetes medizinisches Personal
Die Behandlung wird ausschließlich von Ärzten durchgeführt. Da es sich um einen kleinen operativen Eingriff handelt, ist der Eingriff steril. Ärzte und involviertes Personal tragen sterile Einweghandschuhe und Mundschutz.
Die Punktionsstelle wird vor dem Eingriff gründlich desinfiziert und der restliche Körper mit einem sterilen Abdecktuch abgedeckt. Dadurch ist das Risiko eine Infektion durch die Punktion zu bekommen äußerst unwahrscheinlich.