Zwölffingerdarm

Wichtige Informationen zum Zwölffingerdarm

 

Dieser Artikel beschäftigt sich mit dem Zwölffingerdarm (Duodenum), der sich unmittelbar an den Magenausgang anschließt. Zunächst werden der Aufbau des Duodenums, die Lage und die Funktion näher betrachtet. Anschließend werden die häufigsten bekannten Krankheiten dieses Darmabschnitts analysiert und deren Beschwerden geschildert. Zum Schluss dieses Abschnitts werden die bekanntesten Erkrankungen noch einmal aufgelistet. Wichtige Fragestellungen sind im letzten Abschnitt dieses Themas zu finden, die sich damit beschäftigen, wann man zum Beispiel bei welchen Symptomen unbedingt den Arzt aufsuchen sollte.

 

Was ist der Zwölffingerdarm?

 

Das Verdauungssystem allgemein wird in Kopfteil und Rumpfteil untergliedert. Zum Rumpfteil gehört neben der Speiseröhre, dem Magen, der Dünndarm, der Dickdarm auch der After. Das Duodenum ist Teil des Dünndarms, der sich in den oberen Teil, dem Duodenum, den Leerdarm (Jejunum) und den Krummdarm (Ileum) aufteilt. Jeder Verdauungstraktabschnitt hat mit seinem spezifischen Aufbau seinen eigenen funktionellen Anteil an der Verdauung. Die Nahrung wird zerkleinert, mit Flüssigkeit versehen, um sie gleitfähig zu machen, im Magen mittels der Magensäure gespalten und im Dünndarm mit der von der Leber produzierten Galle und dem Pankreassaft verdaut, d. h. dem Körper über die Darmwand und der darin befindlichen Drüsenzellen im aufgespaltenen Zustand als Nahrung zugeführt. Durch verschiedene Erkrankungen des Darms, speziell des Duodenums, ist dieser Prozess mitunter empfindlich gestört und dem Körper Gehen wichtige Ernährungsbestandteile verloren. Somit ist bei Erkrankung des Darms nicht nur der Darm allein betroffen, sondern es sind auch andere Organe und der gesamte menschliche Körper durch eine gestörte Nahrungszufuhr in Mitleidenschaft gezogen.

 

Funktion und Aufgaben

 

Die Funktion des Darms allgemein ist neben dem Transport der Nahrung und deren mechanische Zerkleinerung auch die enzymatische Aufspaltung. Das heißt, Proteine, Kohlenhydrate und Fette werden in Aminosäuren, Monosaccharide und Fettsäuren zerlegt. Diese Aufspaltung erfolgt durch Verdauungsenzyme, wodurch die Resorption durch das Darmlumen, der Transport und die Verwertung der Nahrungsbestandteile im Organismus ermöglicht werden. Für diesen Vorgang sind hauptsächlich Leber und Galle sowie die Pankreas verantwortlich, deren Säfte in das Duodenum zu diesem Zweck abgegeben werden.

 

Der Gallensaft, der in der Leber produziert und der in Gallenblase angedickt zur Verfügung steht, besteht zu 80 % aus Wasser, wo neben Elektrolyten spezielle Glykoproteine, Lipide, Gallensäuren, Phospholipide und Cholesterin gelöst vorzufinden sind. In der Galle sind auch Ausscheidungsprodukte des Körpers, Hormone und Bilirubin, das die bräunlich-gelbe Farbe des Stuhlgangs bestimmt, vorhanden. Diese Galle wird teils gering kontinuierlich bzw. auf hormonelle Anforderung bei der Verdauung dem Duodenum beigegeben. Die Sekretion des Pankreassaftes in den Zwölffingerdarm wird durch die Hormone Cholezystokonin und Sekretin angeregt. Diese Hormone werden von Zellen des Duodenums bei Kontakt der Dünndarmschleimhaut mit saurem Speisebrei ausgeschieden. Neben Ionen und Wasser enthält der Pankreassaft eine Reihe von Enzymen, die für die Spaltung von Fetten, Kohlehydraten und Proteinen wichtig sind:

 

  • Trypsin, Chymotrypsin als inaktive Vorstufen in Form von Trypsinogen und Chymotrypsinogen, die erst im Dünndarm aktiviert werden. Diese Enzyme spalten Peptidverbindungen.
  • Carboxypeptidase: spaltet Aminosäuren
  • Alpha-Amylase: spaltet pflanzliche Stärke für die Kohlenhydratverdauung
  • Pankreaslipase: für die Fettverdauung, spaltet Fettsäuren von den Neutralfetten(Triglyzeride)
  • Pankreaselastase (ELA-1): für die Zersetzung von Elastin

 

Die nur im Duodenum befindlichen Brunnerdrüsen sezernieren Muzine und Bikarbonat, das den Darm vor dem sauren Magensaft schützen soll. Sie produzieren außerdem:

 

  • die Enteropeptidase
  • die Amylase
  • die Maltase
  • den epidermalen Wachstumsfaktor

 

Die Verdauung, die im Dünndarm stattfindet, wird allgemein unterteilt in:

 

  • Fettverdauung
  • Eiweißverdauung
  • Kohlenhydratverdauung

 

Anatomie & Aufbau

 

Anatomie allgemein untergliedert sich in makroskopische und mikroskopische Anatomie. Die Erstere analysiert das augenscheinliche, also den Ort, die Lage, Größe, Form oder die Stellung des Organs im Körper, während die mikroskopische Anatomie sich mit dem genauen histologischen Zellaufbau befasst.

 

Die makroskopische Anatomie des Duodenums zeigt auf, dass das Duodenum ein Verbindungsstück zwischen Magen und Leerdarm ist und ungefähr eine Länge von 30 cm aufweist. Er umfließt hufeisenförmig, also aussehend wie ein C, die Bauchspeicheldrüse (Pankreas) und wird in 4 Teilstücke untergliedert:

 

  • Pars superior (oberer Teil): Der Pars Superior ist ungefähr 5 cm lang und wird vom Bauchfell umschlossen. Dieser Teil hat einen erweiterten Vorderteil, den man Ampulla duodeni oder Bulbus duodeni nennt.
  • Pars descendens (absteigender Teil): Hier mündet der Einführungsgang von Leber Ductus choledochus) und Pankreas (Ductus pancreaticus) im Bereich der Papilla duodeni Vateri (Papilla duodeni major) mit einer gemeinsamen Mündung ein. Die Papilla duodeni Vateri ist eine Schleimhautfalte des Pars descendens.
  • Pars horizontales (horizontaler Teil): Er wird auch als Pars inferior bezeichnet und hat einen kurzen, queren Verlauf.
  • Pars ascendens (aufsteigender Teil): Hier handelt es sich um einen wieder ansteigenden Teil des Duodenums bis zur Einmündung in das Jejunum.

 

Die Übergänge der Teilstücke des Duodenums sind folgende charakteristische Krümmungen:

 

  • Flexura duodeni superior: vom Pars superior zum Pars descendens
  • Flexura duodeni inferior: vom Pars descendens zum Pars horizontalis
  • Flexura duodeni jejunalis: vom Pars ascendens zum Jejunum

 

Der Zwölffingerdarm ist am hinteren Rand mit dem Bauchfell verwachsen. Seinen Namen hat er von der Länge verglichen mit 2 Handbreiten. Die mikroskopische Anatomie des Duodenums unterscheidet sich im Grundaufbau nicht vom gesamten Darmaufbau. Allerdings sind Spezifikationen vorhanden, die nur charakteristisch für diesen Darmabschnitt sind. Zunächst unterteilt sich die Darmwand des Duodenums strukturell in:

 

  • Schleimhaut (Tunica mucosa)
  • Bindegewebsschicht (Tela submucosa)
  • Muskelschicht (Tunica muscularis)
  • äußere Schicht (Tunica adventitia) retroperitoneal – außerhalb des Bauchfells und in eine äußere Schicht (Tunica serosa) intraperitoneal – als Auskleidung der Bauchfellhöhle

 

Die Schleimhaut wird unterteilt in:

 

  • Lamina epithelialis: ein hochprismatisches Epithel mit Zotten tragenden Enterozyten, Becher-Zellen, Paneth-Zellen, enteroendokrine Zellen und M-Zellen
  • Lamina propria mucosae aus lockerem Bindegewebe mit einer zirkukär angeordneten Schicht aus glatter Muskulatur

 

Die Tela submucosa enthält Blutgefäße, Lymphgefäße, den Plexus submucosus und die nur für das Duodenum typischen Brunner-Drüsen (Glandulae duodenales). Sie dient als Verschiebeschicht zwischen Schleimhaut und Muskelschicht. Die Muskelschicht unterteilt sich in eine äußere Längsmuskelschicht und in eine innere Ringmuskelschicht, die beide für die Darmperistaltik verantwortlich sind. Zwischen diesen beiden Muskelschichten befindet sich zusätzlich eine dünne Bindegewebsschicht für Gefäße und Nervenfasern.

 

Gefäßversorgung

 

Arterielle Versorgung

 

Für die Versorgung mit Frischblut sind die Arterien Truncus coeliacus und Arteria mesenterica superior verantwortlich. Dem Truncus coeliacus entspringt die Arteria hepatica communis, aus der die Arteria gastroduodenialis stammt, die wiederum nachfolgende Arterien versorgt. Dazu gehören die Arteria pancreaticoduodenalis superior posterior und die Arteria pancreaticoduodenalis superior anterior, die den Pars superior und den Pars descendens versorgen sowie die Arteria retroduodenalis, die der Arteria gastroduodenalis entstammt. Aus der Arteria mesenterica superior entspringt die Arteria pancreadicoduodenalis inferior mit dem Ramus anterior und Ramus posterior. Letztere sind für die Versorgung der unteren Abschnitte des Duodenums zuständig.

 

Venöser Abfluss

 

Die hierfür zuständigen Venen, die den Arterien folgen und für den venösen Abfluss verantwortlich sind, tragen analoge Namen.

 

Innervation (Reizübertragung)

 

Allgemein erklärend läuft die gesamte Steuerung der organischen Prozesse über das Nervensystem, speziell das vegetative Nervenssystem ab, das sich in unterteilt in:

 

Sympathisches Nervensystem (Sympathicus)

 

Der Sympathicus steuert lebenswichtige Vorgänge unabhängig und außerhalb des Bewusstseins. Er kann willentlich kaum beeinflusst werden. Das sympathische Nervenssystem bewirkt eine Leistungssteigerung des Organismus. Es steigert die Herztätigkeit, den Blutdruck, den Tonus und die Durchblutung der Herz– und Skelettmuskulatur, die Glykolyse, den Stoffwechsel u. a.

 

Es hemmt andere Aktivitäten wie die Darmtätigkeit.

 

Parasympathisches Nervensystem (Parasysmpathicus)

 

Im Gegensatz zum Sympathicus wird der Parasympathicus als Ruhenerv bezeichnet. Er hat eine dem Sympathicus gegenteilige Funktion.

 

Enterisches Nervensystem (ENS)

 

Das ENS wird als das Darmnervensystem bezeichnet. Seine Aufgabe ist es, die Verdauung zu steuern. Das betrifft vor allem die Darmmotilität, die Sekretion und Absorption, den gastrointestinalen Blutfluss und die immunologischen Funktionen des Verdauungstraktes. Die Hauptkomponenten des ENS sind der Plexus myentericus im Längs- und Ringmuskel und der Plexus submucosus in der Submukosa.

 

Sowohl der Sympathicus als auch der Parasympathicus stehen mit dem ENS in Verbindung

 

über die sympathische und parasympathische Innervation. Die sympathische Reizübertragung erfolgt über präGanglionäre Nervenfasern, das Ganglion coeliacum, den Nervus splanchnicus major und über periarterielle Geflechte zum Duodenum. Die parasympathische Reizübertragung erfolgt im Truncus vagalis posterior, wobei in der Darmwand die Umschaltung auf das 2. Neuron stattfindet.

 

Krankheiten, Beschwerden & Störungen

 

Die wohl bekanntesten Störungen und Erkrankungen des Duodenums sind:

 

Ulcus duodeni

 

Krankheitsbild: Das Zwölffingerdarmgeschwür unterscheidet sich von einer Erosion dahin gehend, dass der Defekt die unter der Schleimhaut befindliche Muskelschicht überschreitet. Bei Geschwüren liegt ein Missverhältnis von aggressiven Faktoren wie Magensäure, entzündlichen Reaktionen oder Proteasen und schleimhautschützenden Faktoren wie Prostaglandin, Bikarbonat oder Schleim vor. Auslösende Faktoren sind ein zu niedriger ph-Wert, Durchblutungsstörungen der Darmwand, Medikamentennebenwirkungen, das Bakterium Helicobakter pylori, psychosomatische Faktoren und das Zollinger-Ellison-Syndrom. Symptome sind Übelkeit, Erbrechen, unregelmäßiger Stuhlgang, teilweise Gewichtsverlust und Nüchternschmerz. Als Komplikationen können gastrointestinale Blutungen und Perforationen auftreten.

 

Duodenaldivertikel

 

Krankheitsbild: Divertikel sind Aussackungen, Ausstülpungen der Darmwand besonders an der konkaven Seite Richtung Pankreas. Angeborene Fehlbildungen, die seltener auftreten, können zur kompletten Verlegung des Darms führen. Duodenale Divertikel sind größtenteils beschwerdefrei. Die Ursachen sind nicht bekannt.

 

Komplikationen: Divertikel können bei einer Entzündung, Perforation, Pankreatitis, Ileus oder einem Aufstau des Gallenganges symptomatisch werden. Sie sind für Blutungen aus dem Darmtrakt eher selten verantwortlich. Entdeckt werden sie größtenteils zufällig bei einer Endoskopie, Laparotomie oder Computertomografie.

 

Duodenitis

 

Krankheitsbild: Die Duodenitis ist die entzündliche Erkrankung der Schleimhaut des Duodenums. Ursachen für diese Erkrankung sind Infektionen mit Bakterien, Salmonellen, Shigellen, Viren oder Amöben. Weitere Ursachen können Alkohol oder bestimmte Rheumamittel, Schock, Stress oder Erkrankungen der Gallenwege, des Magens oder der Pankreas sein. Symptome sind Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit, Verdauungsstörung, Druckschmerz, stechender Schmerz und Störungen des vegetativen Nervensystems.

 

Duodenalstenose

 

Krankheitsbild: Diese Erkrankung ist meist eine angeborene selten erworbene Einengung (Stenose) des Duodenums. Bezogen auf die Papilla duodeni major wird sie in Stenose oberhalb oder Stenose unterhalb unterschieden. Man differenziert weiter in äußere Stenose (durch Pankreas anulare, Malration oder Volvulus), innere Stenose (ringförmige Enge, Veränderung der Darmwand) oder kombinierte Formen der Stenose.

 

Symptome sind Passagestörungen und Erbrechen.

 

Duodenalatresie

 

Krankheitsbild: Hier handelt es sich um eine angeborene Störung, wo die Durchlässigkeit des Duodenums nicht gewährleistet ist durch Fehlen von Darmteilen oder auch durch eine Fehllage der Bauchspeicheldrüse. Es werden folgende Klassifikationen unterschieden:

 

  • Typ 1 (Duodenal-Diaphragma), normale Muskelwand, eine verschließende Membran
  • Typ 2 (strangförmige Duodenalatresie), kurze Unterbrechung durch Bindegewebsstrang
  • Typ 3 (vollständige Duodenalatresie), vollständige Trennung der Duodenumendteile

 

Symptome sind Erbrechen, galliges Erbrechen, eingesunkener Unterbauch und vorgewölbter Oberbauch.

 

Duodenalkarzinom

 

Krankheitsbild: Hier handelt es sich um einen bösartigen (malignen) Tumor des Zwölffingerdarms. Das Duodenalkarzinom verteilt sich größtenteils polypoid und ist histologisch mit dem Adenokarzinom, Sarkom, Karzinom oder Lymphom vergleichbar. Je nach TNM-Klassifikation (Tumor, Nodus, Metastasen) unterscheiden sich folgende Formen:

 

  • T1: Infiltration der Lamina propria / Submukosa
  • T2: Infiltration der Muscularis propria
  • t3: Infiltration der Subserosa
  • t4: nicht peritonealisiertes perimuskuläres Gewebe
  • N1: regionäre Lymphknotenmetastasen
  • M1: Fernmetastasen

 

Als Risikofaktoren für die Entstehung eines Duodenalkarzinoms gelten die familiäre adenomatöse Polyposis, das Lynch-Syndrom, Morbus Crohn, Zöliakie, das Peutz-Jehgers-Syndrom sowie das Garnder-Sydrom.

 

Symptome sind Anämie, Blutverlust, Leistungsabfall, Müdigkeit, Schwäche, Gewichtsabnahme, Druckgefühl, Erbrechen, abdominelle Schmerzen, schmerzloser Ikterus und im Spätstadium ein kompletter Verschluss des Duodenums (Ileus).

 

Duodenalkompression

 

Arteria-mesenterica-superior-Syndrom:

 

Krankheitsbild: Es handelt sich hier in Verbindung mit einer Stenose um eine seltene gastrointestinale Gefäßerkrankung. Die Ursachen sind bei chronischem Gewichtsverlust, Trauma, Ernährungsstörung, postoperativ, anatomische Anomalie oder lokale Pathologien zu suchen. Symptome sind Oberbauchschmerz nach dem Essen, Übelkeit, Erbrechen, schnelles Sättigungsgefühl, Essvermeidung, Mangelernährung und Gewichtsabnahme.

 

Vena-mesenterica-superior-Syndrom:

 

Krankheitsbild: Diese Krankheitserscheinung ist extrem selten. Es handelt sich um eine atypisch verlaufende Vene, die eine Duodenalstenose zur Folge hat.

 

Subthema: Morbus Crohn

 

Krankheitsbild: Morbus Crohn ist eine chronisch-granulomatöse Entzündung, die den gesamten Verdauungstrakt befallen kann. Bevorzugt tritt dieses Krankheitsbild im Dünndarm und Dickdarm auf. Bis heute konnten die Ursachen für die Entstehung dieser Erkrankung nicht eindeutig geklärt werden. Morbus Crohn wird als Autoimmunerkrankung eingestuft. Es besteht eine Überproduktion des Faktors Hepcidin, wodurch der Darm verhindert wird, Eisen aus der Nahrung aufzunehmen.

 

Symptome: Neben Bauchschmerzen und Durchfall, teils mit Blut beigemischt, treten meist im Unterbauch in Abhängigkeit der Nahrungsaufnahme oder der Stuhlentleerung Schmerzen auf. Weitere Krankheitszeichen sind Fieber, Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen. In den Laboruntersuchungen findet man Hinweise auf eine Entzündung, den Anstieg weißer Blutkörperchen und eine Anämie. Die Beschwerden treten in Schüben auf und halten meistens mehrere Wochen an. Viele Crohn-Patienten haben extraintestinale Manifestationen in Form von Arthralgien und Arthriditen.

 

Es können folgende Komplikationen im Krankheitsverlauf auftreten:

 

 

Subthema: Helicobakter Pylori

 

Krankheitsbild: Bei dieser Erkrankung handelt es sich um einen Befall des Magen und Darms mit mikroaerophilen Stäbchenbakterien. Diese Bakterien sind für Erkrankungen verantwortlich, die mit verstärkter Sekretion von Magensäure verbunden sind. Dazu gehören ungefähr 75 % der Magengeschwüre, die Typ-B-Gastritis und alle Zwölffingerdarmgeschwüre. Die H. pylori wurden in die Gruppe der definierten Karzinogene eingeordnet, weil sie ein Risikofaktor für ein Magenkarzinom und des MALT-Lymphoms sind. Die Bakterien werden in Verbindung gebracht mit chronischer Immunthrombozytopenie, unerklärlicher Eisenmangelanämie, idiopathisch chronischer Urticaria und Morbus Parkinson. Die Krankheitszeichen sind eher unspezifisch. Es treten auf:

 

 

Weiterführende auftretende Symptome bei Befall mit H. pylori:

 

 

Komplikationen: Ein durch dieses Bakterium hervorgerufenes Geschwür des Magens oder Duodenums muss behandelt werden, sonst droht der lebensgefährliche Durchbruch in die Bauchhöhle, wo sofort operativ eingegriffen werden muss. Die Gefahr einer durch Perforation bedingten Bauchfellentzündung ist lebensgefährlich.

 

Typische & häufige Erkrankungen nach ICD-10

 

  • bösartige Neubildungen des Duodenums, Duodenalkarzinom
  • Ulcus duodeni (akut, mit Blutung; akut, mit Perforation; akut, mit Blutung und Perforation; akut, ohne Blutung, ohne Perforation; chronisch oder nicht näher definiert, mit Blutung; chronisch oder nicht näher definiert, mit Perforation; chronisch oder nicht näher definiert, mit Blutung und Perforation; chronisch, ohne Blutung, ohne Perforation; weder akut, weder chronisch, ohne Blutung, ohne Perforation)
  • Gastritis, Duodenitis
  • Gastritis, Duodenitis: Erosion des Duodenums akut, Duodenitis
  • Gastroduodenitis
  • Funktionelle Dyspepsie des Ösophagus, Magens, Duodenums (nervös, neurotisch, psychogen, o. n. A)
  • Duodenalverschluss
  • Duodenalileus (chronisch)
  • Konstriktion Duodenum
  • Stenose Duodenum
  • Striktur Duodenum
  • angeborene Stenose des Duodenums
  • Fistel des Magens und des Duodenums
  • Polyp des Magens und des Duodenums (hyperplastisch, adenomatös)
  • sonstige näher bezeichnete Krankheiten des Duodenums und des Magens
  • Angiodysplasie des Duodenums und des Magens o. A. einer Blutung
  • Angioysplasie des Duodenums und des Magens mit Blutung
  • Krankheit des Duodenums und des Magens, nicht näher definiert
  • Gefäßkrankheiten des Darmes (akut: Darminfarkt; akut: Dünndarmischämie; mesenterial (Arterien, Venen): Embolie; mesenterial (Arterien, Venen): Infarkt; mesenterial (Arterien, Venen): Thrombose; chronisch, ischämisch: Enteritis; chronisch, ischämisch: Enterokolotis; ischämische Darmstriktur; mesenterial: Atherosklerose; mesenterial: Gefäßinsuffizienz)
  • Divertikulose des Darms
  • Reizdarmsyndrom ( mit Diarrhoe, ohne DiarrhoeDurchfall)
  • postoperativer Darmverschluss
  • paralytischer Ileus
  • Paralyse: Darm
  • Paralyse: Intestinum
  • gastrointestinale Blutung
  • Tuberkulose des Darms
  • Parasitenbefall

 

Fragen & Antworten

 

Bei welchen Symptomen sollte man unbedingt den Arzt aufsuchen?

 

Bei hochgradigen Schmerzen, länger dauernder Stuhlverstopfung, die eventuell zu einem Darmverschluss führen könnte, aber besonders bei auftretenden Darmblutungen sollte umgehend ein Arzt aufgesucht werden. Darmblutungen unterscheiden sich in der Farbe des Stuhlgangs. Aus dem oberen Teil des Magen-Darm-Traktes erscheint die Farbe des Stuhlgangs Dunkelrot bis Pechschwarz. Der untere Teil des Darms, besonders im Bereich Dickdarm-Mastdarm weist eher wie bei Hämorrhoiden helles Blut beigemischt auf.

 

Wie unterscheidet sich eine Darmerkrankung von einem Parasitenbefall?

 

Hierzu gehören Würmer, Spulwürmer, Madenwürmer, Trichinellen u. a., womit man sich durch infizierte Nahrung oder bei einer Reise in die Tropen infiziert hat. Die Symptome sind Krämpfe, Übelkeit, Juckreiz, Durchfall, Gewichtsverlust bis zu Vergiftungserscheinungen oder sogar medizinisch bedrohliche Zustände. Die Beschwerden unterscheiden sich kaum von anderen Darmerkrankungen. Allerdings können zum Teil bei Bandwurmerkrankungen Teile des Wurms im Stuhl festgestellt werden. Einen Nachweis für einen Parasitenbefall wird mit einem Stuhltest durchgeführt, besonders dann, wenn keine klaren diagnostischen organischen Befunde für die auftretenden Beschwerden festgestellt werden können.

 

Was kann man prophylaktisch für die Darmgesundheit tun?

 

Der Aufbau einer gesunden Darmflora ist dabei von großer Wichtigkeit. Auf folgende Punkte sollte man besonders Wert legen:

 

  • regelmäßige kleinere Mahlzeiten
  • eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr pro Tag im Durchschnitt mehr als 2 Liter
  • Verringerung der Zuckermenge oder Fertigprodukte, Süßigkeiten, Backwaren u. a.
  • natürliche fermentierte Nahrungsmittel oder Probiotikum
  • präbiotische Ballaststoffe
  • Stressabbau
  • Stuhlanalyse
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