Die Nieren sind wichtige Organe, ohne die der Mensch nicht lebensfähig wäre. Da sie mehrere Aufgaben übernehmen, in deren Mittelpunkt vor allen Dingen die Entgiftung des Organismus steht, kann eine eingeschränkte Nierenfunktion zu massiven gesundheitlichen Beschwerden führen.
Die Funktion der Nieren umfasst des Weiteren die Regulation des Blutdrucks und des Wasser-, Elektrolyt sowie Säure-Basen-Haushalts und die die Bildung des Urins.
Wie alle Organe und Organsysteme, so können auch die Nieren erkranken. Das zeigt sich meist in einem typischen Symptom, das als Nierenschmerzen bekannt ist.
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Was sind Nierenschmerzen?
Inhaltsverzeichnis
Nierenschmerzen werden in der medizinischen Fachsprache auch als renale („ren“ bedeutet Niere) Schmerzen, als Nephralgie, als Flankenschmerzen oder als nephrogene („nephros“ ist griechisch und steht ebenfalls für Niere) Schmerzen bezeichnet. Mit diesem Symptom sind demnach Schmerzen gemeint, die unmittelbar von den oder der Niere ausgehen.
Bei Schmerzen in den Nieren handelt es sich um ein Krankheitszeichen, das aufgrund einer bereits vorliegenden Störung basiert. In der Regel werden die Nierenschmerzen als eher dumpfe, kolikähnliche oder stechende Auffälligkeiten wahrgenommen. Mediziner erkennen Nierenschmerzen daran, dass diese vorwiegend in den Rücken oder in die Flanken ausstrahlen.
Nicht selten klagen die von Nierenschmerzen Betroffenen unter einem Schmerz, der sich in den Unterbauch hinein zieht. Rückenschmerzen können von Nierenschmerzen dadurch unterschieden werden, dass Nierenbeschwerden auch in Ruhe und phasenweise auftreten.
Ein Rückenschmerz entsteht demgegenüber überwiegend bei körperlicher Aktivität. Darüber hinaus wechselt die Intensität von Nierenschmerzen.
Da die Nieren paarweise vorhanden sind, kann entweder eine Schmerzen auslösen oder es sind beide Nieren involviert. Im zuletzt genannten Fall entstehen Nierenschmerzen, die sich beidseitig über den Rücken, die Körperseiten, den Unterbauch und in die Leistengegend ausbreiten. Bei einer Niere lässt sich dieses Symptom nur einseitig beobachten.
Ursachen & Auslöser
Welche Ursachen führen zu Nierenschmerzen?
Obwohl die Niere ein relativ widerstandsfähiges, belastbares Doppelorgan ist, sind Erkrankungen nicht auszuschließen. Diese werden hauptsächlich durch entzündliche Vorgänge hervorgerufen. In der Regel weisen die Nierenschmerzen auf einen Infekt oder auf eine mechanische Reizung hin.
Im Einzelnen basieren Nierenschmerzen auf Ursachen wie:
- Regelschmerzen
- chronischem beziehungsweise dauerhaftem Versagen der Nierentätigkeit
- akutem oder plötzlichem Nierenversagen
- einer Nierenbeckenentzündung oder Pyelonephritis
- Nierensteinen, Wanderniere und Thrombose der Nierenvene
- einer Entzündung der Nierenkörperchen beziehungsweise einer Glumerulonephritis
- Tumoren der Niere, Urogenitaltuberkulose, Niereninfarkt
- sogenannte Zystennieren (genetisch bedingte Gewebekammern mit Körperflüssigkeit)
- Verletzungen
Aufgrund verschiedenen Störungen der normalen Nierenfunktion können die Nieren ebenfalls geschädigt werden, sodass es zu zum Symptom Nierenschmerzen kommt. Auslöser dafür sind Erkrankungen, die auf den ersten Blick gar nicht mit den Nieren direkt in Zusammenhang stehen.
Das sind beispielsweise:
- Bluthochdruck oder Hypertonie
- Harnstau oder Harnrückfluss durch Verengungen oder Verlegungen der Harnwege
- Anämie oder Blutarmut
- Ödeme
- Schwangerschaft
Ödeme und Nierenschmerzen sind beides Symptome, dass mit einer oder beiden Nieren etwas nicht in Ordnung ist. Dann kann es zu einer Einlagerung von Wasser kommen. Ödeme lassen sich durch das Eindrücken verdächtiger Körperstellen nachweisen. Sind dort Wasseransammlungen vorhanden, dann spannt sich die Haut nicht, sondern die Druckstellen bleiben zunächst bestehen.
Diagnose & Verlauf
Woran erkennt man Nierenschmerzen?
Wenn Patienten mit Nierenschmerzen zum Hausarzt oder zum Spezialisten kommen, lässt sich dieser zunächst die Leidensgeschichte schildern. Darunter wird medizinisch exakt eine Krankengeschichte beziehungsweise die Anamnese verstanden. Die Darstellungen der Patienten beinhalten hierbei unter anderem die Stärke der Schmerzen und bestimmte Vorerkrankungen wie Bluthochdruck, Diabetes mellitus und wiederkehrende Blasenentzündungen sein.
Außerdem wird nach Begleiterscheinungen wie Fieber, Erbrechen, Verstopfungen, Blähungen oder geschwollene Extremitäten gefragt. Je nachdem, wie sich der Patient beim Arzt gibt, kann dieser schon anhand der Körperhaltung Rückschlüsse darauf ziehen, ob Nierenschmerzen oder Rückenschmerzen vorliegen.
Bei Nierenschmerzen ist der Patient nicht unbedingt in gebeugter Körperhaltung. Ein eindeutiges Resultat liefert ein Test, bei dem der Mediziner mit der Kante der Hand leicht gegen den Beckenkamm schlägt. Ungefähr zwei bis drei Finger über dem Beckenkamm löst diese mechanische Einwirkung bei Nierenschmerzen eine Verstärkung des Schmerzes aus.
Wichtig ist im Zusammenhang mit den Diagnoseelemnenten bei Nierenschmerzen ebenfalls die qualitative Beschreibung des Urins. Daran schließt sich eine körperliche Begutachtung an, bei der spezielle Krankheitszeichen abgeklärt werden.
Je nach Art
Des Weiteren beinhaltet die Konsultation des Arztes bei Nierenschmerzen:
Klinisch-chemische hämatologische (beispielsweise großes oder kleines Blutbild) Untersuchung des Blutes und des Urins
Im Urin können neben Rückständen von Blut und Eiweiß ebenfalls Eiter, bakterielle Keime und Leukozyten festgestellt werden. Bei Nierensteinen treten im Urin oftmals steinbildende Strukturen wie Oxalate oder Harnsäurekristalle auf. Erythrozyten(rote Blutkörperchen) und Leukozyten (weiße Blutzellen) im Harn sind beispielsweise bei einer Nierenbeckenentzündung typisch. Bei der klinisch-chemischen Laboruntersuchung von Urin werden Parameter getestet, die in Bezug auf die Nierentätigkeit besonders aussagefähig sind. Das sind unter anderem die Harnsäure, das Kreatinin, das Cystatin C, Nitrit und der Harnstoff.
- Nieren Clearance (Überprüfung des Filtrationsvermögens der Nieren)
- Anwendung des Ultraschallverfahrens beziehungsweise der Sonografie
- Röntgenuntersuchung mit Kontrastmittel oder Urografie
- Nierenszintigrafie
Dieses Verfahren beruht auf dem vorherigen Einspritzen eines Kontrastmittels, sodass eine Gammakamera die unterschiedlichsten Gewebeareale sichtbar machen kann.
Bei Verdacht auf Nierenkrebs erfolgt eine Entnahme von Nierengewebe durch Punktion
Bei einer Punktion wird mit einer Kanüle in einen Hohlraum eingestochen, um ein für die Diagnose relevantes Untersuchungsmaterial zu gewinnen.
Magnetresonanz- oder Computertomografie
Kann der Hausarzt nicht eindeutig erkennen, dass es sich um Nierenschmerzen handelt, ist eine Überweisung zu Orthopäden ebenfalls vorteilhaft, um eine Differentialdiagnose zu Rückenschmerzen zu gewährleisten.
Daten & Häufigkeit
Diagnosedaten und Statistiken zur Häufigkeit
Erstaunlicherweise kommen Männer seltener mit Nierenschmerzen zum Arzt als Frauen. Das hat mit den bei den Frauen kürzeren Harnwegen zu tun. Dadurch gelangen infektiöse Keime schneller über die Blase in die Nieren. Statistische Zahlen zeigen, dass Nierenschmerzen nach wie vor ein verbreitetes Symptom sind.
Von etwa 5,4 Millionen Gesamterkrankungen litten 2012 0,5 Millionen Patienten bei vollstationärem Klinikaufenthalt wegen Nierenerkrankungen unter Nierenschmerzen. Bei etwa 5 Prozent der Bevölkerung konnten Nierenschmerzen durch Nierensteine diagnostiziert werden. Bei ungefähr 10 bis 52 Prozent der Patienten werden die Nierenschmerzen durch eine Entzündung des Nierenbeckens verursacht.
Komplikationen
Bei Problemen mit den Nieren können viele, teils schwerwiegende Komplikationen auftreten. So ist es möglich, dass die Flüssigkeitshaushalt aus dem Gleichgewicht gerät und es folglich zu einer Dehydration kommt. Dabei handelt es sich um einen womöglich lebensbedrohlichen Zustand, welcher einer sofortigen Behandlung bedarf. Nur so kann das Risiko von irreparablen Schädigungen gesenkt werden.
Wird die zugrunde liegende Ursache nicht rechtzeitig diagnostiziert oder das Symptom nicht fachgerecht behandelt, drohen weitere, ernste Komplikationen. Diese reichen von einer Nierenbeckenentzündung bis hin zu einer Niereninsuffizienz bzw. Nierenversagen.
Eine Niereninsuffizienz ist ein lebensbedrohlicher Zustand, der sich bei den Betroffenen mit jedem Schritt bemerkbar macht. Bei einer entsprechenden Behandlung können die Beschwerden dieser Erkrankung womöglich wieder beseitigt werden. Typische Symptome einer Niereninsuffizienz sind Durchfall und Erbrechen.
Auch Symptome wie Schüttelfrost, Krämpfe, Schwindel, Verwirrtheit oder Fieber zählen zu den typischen Komplikationen von Nierenschmerzen. In einigen Fällen kann es auch zu Störungen des Bewusstseins und Ohnmacht kommen. Darüber hinaus wird die Tätigkeit des Herzens eingeschränkt, was wiederum zu Antriebslosigkeit und / oder Konzentrationsschwierigkeiten führen kann.
Auch das Auftreten von Blut im Urin ist keine Seltenheit. Des Weiteren ist die Produktion des Urins oftmals eingeschränkt, sodass es zu geringen Mengen beim Wasserlassen kommt. Hierbei kann es außerdem zu Wasseransammlungen im ganzen Organismus kommen.
Zu den klassischen gesundheitlichen Gefährdungen bei Nierenschmerzen gehören:
- Dehydration
- Niereninsuffizienz oder Funktionsverlust der Nieren
- Abszesse in einer oder beiden Nieren
- akutes oder chronisches Nierenversagen (dann muss Dialyse erfolgen)
- operatives Entfernen der betroffenen Niere
Wann zum Arzt?
Wann sollte man bei Nierenschmerzen zum Arzt Gehen?
Grundsätzlich ist es immer ratsam, Nierenschmerzen nicht zu unterschätzen, wenn deren Verursacher nicht bekannt sind. Darüber hinaus ist es fast nie möglich, die Gründe für dieses Symptom selbst zu behandeln. Die Konsultation eines Mediziners ist daher immer sinnvoll.
Leiden Patienten neben Nierenschmerzen unter Begleiterscheinungen wie:
- anhaltende hartnäckige Nierenschmerzen über mehrere Tage hinweg
- eine Rotfärbung des Urins oder eine Hämaturie
- Erbrechen, Fieber, Schüttelfrost und krampfartige Schmerzen
- Durchfall, Wasseransammlungen im Gewebe oder Ödeme
- eine Verlangsamung des Herzschlages, Schwindel
- ein Ausbleiben von Urin oder einem Harnverhalt
ist der Termin bei Arzt obligatorisch. Da die Schmerzen durchaus extrem heftig sein können, begeben sich die Betroffenen schon allein deshalb in eine Arztpraxis oder eine Klinik.
Behandlung & Therapie
Welche Behandlung ist gegen Nierenschmerzen sinnvoll?
Die Bandbreite an Therapievarianten gegen Nierenschmerzen ist groß. Unter dieser Voraussetzung ist es daher nicht notwendig, sich dauerhaft mit diesem Symptom zu quälen. Außerdem ist es auf jeden Fall sinnvoll, eine passende Behandlung anzustreben, um die Folgeschäden zu vermeiden.
Bei den therapeutischen Maßnahmen richten sich die Ärzte nach mehreren Gesichtspunkten. In diesem Zusammenhang soll insbesondere auf die bestehenden Grunderkrankungen hingewiesen werden.
Wurden Nierensteine festgestellt, dann sollen diese möglichst durch viel trinken und sich bewegen von allein abgehen. Ergänzt wird diese relativ einfache Vorgehensweise durch die Verabreichung von krampflösenden und schmerzlindernden Arzneimitteln. Stellt sich dennoch kein Erfolg ein, werden Nierensteine durch das Stoßwellenverfahren zerkleinert oder operativ entnommen.
Sind Nierenerkrankungen die Ursache für Nierenschmerzen, können diese mit verschiedenen Medikamenten wie beispielsweise Antibiotika therapiert werden. Antibiotika sind Substanzen, die in der Lage sind, die Vermehrung von Bakterien zu stoppen, um eine Infektion der Nieren einzudämmen.
Ist eine Nierenerkrankung so weit fortgeschritten, dass keine unmittelbare Ausheilung umsetzbar ist, dann greift die Dialyse oder Blutwäsche. Mittels moderner Dialysetechnik kann das Blut von Stoffwechselendprodukten befreit werden. Versagen die Nieren, dann übernimmt diese technische Vorrichtung die Entgiftung. Indiziert ist die Dialyse vorrangig bei einem akuten oder chronischen Nierenversagen.
Hat sich herausgestellt, dass eine Nierenerkrankung nicht die Kausalität für die Nierenschmerzen ist, dann müssen die ursprünglichen Quellend es Schmerzen gesucht werden. Wenn beispielsweise Schmerzen im Magen–Darm-Trakt, im Genitalbereich oder im Rücken ausstrahlen, dann kann es durchaus sein, dass diese irrtümlicherweise als Nierenschmerzen gedeutet werden. Dann ist eine Behandlung mit Muskelrelaxanzien sowie mit anderen krampflösenden Arzneistoffen sinnvoll.
Vorbeugung
Vorbeugung und Prävention bei Nierenschmerzen
Damit sich früher oder später keine Nierenschmerzen einstellen, ist es wichtig, diese Organe zu unterstützen.
Das können Patienten tun, indem sie:
- die Nieren und die Blase vor Kälte schützen
- nasse Füße vermeiden
- ausreichend trinken, um die Nieren zu spülen
- auf Intimsprays oder Seifen mit Parfüms verzichten, um keinen Nährboden für bakterielle Erreger zu schaffen
- täglich 500 Gramm Obst und Gemüse essen, um Nierensteinen vorzubeugen
Wurden schon Nierensteine diagnostiziert, die in den Nieren selbst und in den ableitenden Harnwegen Schmerzen bereiten können, dann ist es ratsam, eine kochsalzarme Kost zu sich zu nehmen und nach vorheriger Absprache mit dem Arzt mindestens zwei bis drei Liter Flüssigkeit aufzunehmen. Das ist vor allen Dingen bei einem akuten Infekt beziehungsweise einer abrupten Entzündung der Harnwege zweckmäßig, um bakterielle Erreger auszuspülen.
Hilfreiche Hausmittel
Welche Hausmittel können bei Nierenschmerzen helfen?
Neben den schulmedizinischen Therapieformen setzen immer mehr unter Nierenschmerzen leidende Personen Hausmittel ein. Diese sind nicht nur kostengünstig, meist schnell zur Hand und sogar frei von Nebenwirkungen. Insbesondere dann, wenn Nierenschmerzen unvorhergesehen auftreten und akut sind, dann helfen diese Maßnahmenarten wenigstens bis zum Arztbesuch.
Bewährte Hausmittel gegen die Symptomatik Nierenschmerzen sind:
- ein auf 55 °C erwärmtes, feuchtes Moorkissen im Nierenbereich positionieren
- Wärmflasche, Wärmelampen oder Heizdecke auflegen
- ein Körnerkissen von etwa 100 °C auflegen
- Wickel aus Leinsamen, einer warmen breiigen Masse herstellen
- Kohlwickel aus gekochten, geschnittenen Kohlblättern
- warm baden
- viel trinken (beispielsweise Tees aus unterschiedlichen Zutaten, abhängig vom gewünschten Effekt)
- Zitronensaft zum Auflösen von Nierensteinen
Eine recht einfache Vorgehensweise, um Nierenschmerzen etwas zu lindern, ist eine spezielle Lagerung. Dabei liegt der Patient auf dem Rücken, die Unterschenkel werden auf Kissen erhöht gelegt. Nicht immer bekommen Patienten gleich einen Termin beim Arzt. Um die Zeit bis dahin zu überbrücken, können die Betroffenen über drei Stunden hinweg einen viertel Liter stilles Wasser oder Blasentee zu sich nehmen. Nicht getrunken werden sollten Schwarzer Tee, säuerliche Säfte und Kaff.
Alternative Medizin
Auch alternative Behandlungsmethoden und Heilmittel können hilfreich sein.
Äußere Anwendungen
- Senfpflaster aus gemahlenem Senfsamen gegen Nierenschmerzen auflegen
- Einreibungen mit schmerzlindernden Salben, Gels und angewärmten Massageölen
- Fußbäder mit einem Zusatz aus Lavendel, Rosmarin oder Eukalyptus
Innere Anwendungen
- Tees aus verschiedenen Kräutern wie Brennnesseln, Bärentraube, Salbei, Eibisch, Löwenzahn und Spitzwegerich
- Petersilie essen oder einen Aufguss trinken, denn sie hemmt Entzündungen und ist harntreibend
- Diät mit Verzicht auf viel Salz, einer Reduzierung von Zucker und Eiweiß
- möglichst keine so fetten Lebensmittel essen, um einer Übersäuerung des Organismus entgegen zu wirken
Homöopathie
Welche Globuli helfen bei Nierenschmerzen?
Die Homöopathie kann nach Absprache mit dem behandelnden Arzt zur Behandlung von Nierenschmerzen eingesetzt werden. Je nach zugrunde liegender Ursache eignen sich dabei andere Globuli. Die Wahl des richtigen Mittels hängt aber auch von vielen anderen Faktoren ab, weshalb es sich empfiehlt, einen Heilpraktiker zu Rate zu ziehen.
Homöopathische Heilverfahren bei Nierenschmerzen basieren auf:
- Nux vomica, Acidum benzoicum, Eucalyptus und Cantharis
- einer erhöhten Zufuhr von Calzium
- der Vermeidung von oxalatreichen Nahrungsmitteln wie Rhabarber, Spinat, Mangold
Weitere Informationen hierzu finden Sie in folgendem Ratgeber:
Pflanzen & Kräuter
Naturheilkunde – Heilkräuter & Heilpflanzen
Alternative Heilverfahren wie die Naturheilkunde mit Heilkärutern und Heilpflanzen sollte bei Nierenschmerzend nur ergänzend zur schulmedizinischen Behandlung und nach Absprache mit dem Arzt erfolgen. Anderenfalls drohen schwerwiegende Komplikationen.
Kräuter und Pflanzen können jedoch insbesondere bei entzündlichen Krankheiten der Nieren sowie der Harnwege weiterhelfen.
Hilfreiche Heilpflanzen und Heilkräuter bei entzündlichen Nierenerkrankungen sind:
- Bärentraubenblätter-Extrakte
- Sauerdorn
- Petersilie
- Brennnesseln
- Schachtelhalm
- Goldrute
- Birkenblätter
- Queckenwurzelstock
- Eisenkraut
Bei Nierensteinen haben sich folgende Heilkräuter und Heilpflanzen bewährt:
- Eisenkraut
- Besenginster
- Scharfkraut (Wasserpfeffer)
- Mädesüß
- Waldmeister
Die genannten Kräuter und Pflanzen können beispielsweise als Tee zur innerlichen Behandlung eingenommen werden. Aber auch Absude aus Pflanzen wie etwa Sellerie, Hundsrosen, Weißdorn, Löwenzahn oder Vogelknöterich sind denkbar.
Ätherische Öle
Die Aromatherapie bei Nierenschmerzen
Ätherische Öle und Aromatherapien können vor allem zur Unterstützung der Tätigkeit der Nieren eingesetzt werden. Die ätherischen Öle können dafür beispielsweise als Zusatz für ein Vollbad, zum Einreiben des Körpers oder aber zur Inhalation verwendet werden.
Zur Unterstützung der Nierenfunktion haben sich folgende ätherische Öle bewährt:
- Wacholder
- Geranie
- Zitrone
- Grapefruit
Die genannten Öle können mehrmals täglich zur Inhalation verwendet werden. Darüber hinaus ist es möglich, sie 1:1 mit einem Trägeröl (z. B. Olivenöl) zu vermischen und anschließend in der Nierengegend aufzutragen. Auch Kompressen mit jeweils ein bis zwei Tropfen vom ätherischen Öl sind sinnvoll.
Bei Nierensteinen haben sich folgende ätherische Öle bewährt:
Bei Nierenentzündungen haben sich folgende ätherische Öle bewährt:
Schüssler-Salze
Wie auch bei den anderen Alternativheilverfahren, so sollte auch hier zunächst erwähnt werden, dass Nierenprobleme stets einer medizinischen Untersuchung und Behandlung bedürfen. Daher sollte eine Behandlung mit Schüssler-Salzen nur in Absprache mit dem Arzt erfolgen.
Bei Nierenschmerzen eignen sich folgende Schüssler-Salze:
- Schüssler-Salz Nr. 18 Calcium sulfuratum
- Schüssler-Salz Nr. 9 Natrium phosphoricum
- Schüssler-Salz Nr. 8 Natrium chloratum
- Schüssler-Salz Nr. 7 Magnesium Phosphoricum
- Schüssler-Salz Nr. 3 Ferrum phosphoricum
Zur Behandlung sollten immer Maximal drei unterschiedliche Salze verwendet werden. Die Dosierung beträgt drei bis sechs Mal am Tag 1 bis 3 Tabletten. Zur Hochdosierung wird eine Tablette pro 1 bis 10 Minuten eingenommen. Die Tabletten sollten jeweils einzeln eingenommen und langsam im Mund zerlassen werden.
Diät & Ernährung
Eine ausgewogene und gesunde Ernährung spielt bei Problemen mit den Nieren eine essenzielle Rolle. Wer sich richtig ernährt kann dem Symptom hierdurch auch durchaus vorbeugen. Aber auch wenn es schon zu Erkrankungen und Störungen der Nieren gekommen ist, ist die Ernährung das A und O. Je nachdem, welche Ursache den Schmerzen zugrunde liegt, sind dabei andere Dinge zu beachten.
Insgesamt sollten jedoch folgende Punkte beachtet werden:
- Salzgehalt in Speisen reduzieren
- Zuckergehalt in Speisen reduzieren
- Lebensmittel mit geringem Proteinanteil essen
- Verzicht auf fettige Speisen
Fragen & Antworten
Nachfolgend finden Sie Antworten auf die am häufigsten gestellten Fragen (FAQ) zu Nierenschmerzen.
Welcher Arzt ist bei Nierenschmerzen der richtige Ansprechpartner?
Der Spezialist bei Erkrankungen und Störungen der Nieren ist der Nephrologe bzw. der Facharzt für Nephrologie.
Wenden kann man sich in erster Linie jedoch an einen Urologen. Dieser besitzt die entsprechenden medizinischen Instrumente, die für die Diagnose notwendig sind.
Im Zweifelsfall kann jedoch auch zuerst der Hausarzt konsultiert werden.
Welcher Test eignet sich für die Diagnose und Frühdiagnose von Nierenproblemen?
In den meisten Fällen werden Erkrankungen und Störungen der Nieren ist sehr spät diagnostiziert, also erst dann, wenn es bereits zu Symptomen wie Nierenschmerzen gekommen ist.
Hausärzte überprüfen die Nieren meistens nur über den Kreatinwert in einfachen Blutuntersuchungen. Mit diesem Test werden jedoch erst Schädigungen der Niere angezeigt, wenn das Organ nur noch zu höchstens 50 % funktioniert.
Daher ist es sinnvoller einen sogenannten Mikroalbumin-Test durchführen zu lassen. Hierbei wird das Urin auf Spuren eines bestimmten Proteins – dem Albumin – untersucht. Dadurch können Probleme bereits frühzeitig erkannt werden.
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